尚云晓 教授

　　很多慢性哮喘病例均始于学龄前，慢性哮喘成人的中位症状发作时间是3岁，80%~90%的病例在5岁前发病。然而，婴幼儿期哮喘的诊断目前尚具挑战，大部分需要依靠临床判断和症状及体征的评估。非哮喘儿童的喘息和咳嗽也非常常见，由于给喘息儿童加上哮喘的”标签”可对临床结果产生重要影响，因而须与将它与其他原因引起的持续性和复发性喘息区别开来。婴儿哮喘没有特定的诊断工具或替代标志物，复发喘息和咳嗽的婴儿应怀疑哮喘。

　　诊断困难的原因包括：①婴幼儿气道的发育尚未成熟，在气道的生理、解剖及免疫等方面有其特殊性；②在婴幼儿期引起喘息的疾病种类繁多，增加了鉴别诊断的难度；③喘息性疾病的临床自然表型在婴幼儿期尚未充分显现，是暂时性喘息还是哮喘尚需日后观察；④对哮喘诊断有一定帮助的辅助检查，如肺功能、气道激发试验、呼出气一氧化氮测定、诱导痰液分析等，在婴幼儿期受到设备条件及配合的限制。

　　在临床上，将近2/3的儿童哮喘患者被延迟诊断，从而导致哮喘患儿的急诊率上升。延迟治疗可降低儿童哮喘患者的肺功能。

　　临床诊断模式

　　建立一个良好的临床诊断思路对早期诊断至关重要。疑诊为哮喘的婴幼儿，可采用以下5种诊断模式（A→B→C→D→E），对有喘息病史的婴幼儿，如怀疑哮喘：

　　A：诊断依据充分，就诊时可明确诊断

　　就诊时可明确诊断哮喘的婴幼儿是具有典型哮喘病史、体征等的患儿，完全符合我国最新制定的儿童哮喘诊断标准，该诊断标准适合于任何年龄的哮喘儿童（勿认为只适合于5岁以上儿童）。

　　B：需要结合自然表现和危险因素分析才能诊断

　　对于那些临床考虑为哮喘但是与上述诊断标准并不完全符合的婴幼儿，在确诊为哮喘前，尚需要仔细分析患儿的哮喘表型和危险因素，如果后者证据充分，也可作出诊断。

　　C：需要观察试验性治疗的反应才能诊断

　　临床上还有一类疑诊哮喘的婴幼儿，哮喘诊断依据按第2种模式亦很不充分，因此难以在就诊当时予以哮喘诊断。但是，该类患者有喘息症状或长期咳嗽，按照一般常见的“感冒”治疗无效，按“下呼吸道感染”经过较长时间抗生素治疗亦无效，而应用支气管舒张剂及抗炎（激素、白三烯调节剂）治疗则有效。

　　D：需要日后较长时间随诊观察才能诊断

　　喘息症状在婴幼儿期并非哮喘特有，许多非哮喘疾病也可出现喘息症状，尤其在1岁以内更为常见。据一项前瞻性的出生群组研究显示，50%的3岁以下婴幼儿至少有过1次喘息发作。可见绝大多数3岁内的喘息将来并不发展成哮喘。

　　需要日后随诊观察才能诊断的该类患儿早期诊断较为困难，主要原因是症状或体征多不典型，或者有助于诊断的危险因素（哮喘预测指数）尚不充分等。

　　E：需要进一步的辅助检查除外其他疾病才能诊断

　　有些喘息婴幼儿，哮喘的病史及症状都不典型，既有哮喘的可能，但也有其他疾病的可疑，而后者通过一般的辅助检查难以确诊或除外。该类患儿诊断最为困难，虽然试验性治疗对哮喘的确定或排除可能有一定帮助，但是如果病史或体征可疑有其他疾病时，首先除外其他相关疾病是非常必要的。可根据鉴别诊断需要做进一步的相关检查，如肺部HRCT、螺旋CT三维成像、食道PH值监测、纤维支气管镜等。喘息出现的年龄越小，越要注意除外其他疾病，尤其是对抗哮喘治疗反应不佳者。

　　治疗策略

　　婴幼儿哮喘强调个性化的治疗策略，考虑因素包括年龄、病情、病程、既往治疗反应、吸入装置、吸入方法、初始治疗恰当药物的选择、选择药物要考虑的因素、联合治疗的选择、对各方案及指南的正确理解和灵活运用、小气道炎症、难治性哮喘的对策、夜间哮喘等。

　　儿童哮喘的诊断和治疗PRACTALL共识报告建议：

　　0~2岁儿童

1. 间歇使用β2-激动剂应为首选，尽管仍存在争议；
2. 病毒性喘息的每日控制治疗（长期或短期治疗）可选用白三烯受体拮抗剂（LTRA）；
3. 吸入糖皮质激素（雾化吸入或使用储雾罐装置吸入）可作为持续性哮喘的每日控制治疗药物，尤其是重度或需要频繁口服糖皮质激素治疗的哮喘；
4. 存在过敏体质的哮喘患儿，吸入糖皮质激素要及早，应作为一线药物给予；
5.  在哮喘急性期和反复发作时，可给予强的松1~2 mg/kg/d治疗3~5d(天)。

　　3~5岁儿童

1. 首选吸入糖皮质激素，布地奈德100~200 ug×2，或氟替卡松50~125 ug×2；
2. 短效β2-激动剂沙丁醇胺0.1 mg/喷，或特布他林0.25 mg/喷，每4小时一次，每次1~2喷；
3. 对于间歇或轻度持续性哮喘儿童，LTRA可替代吸入糖皮质激素单独给予；
4. 如果吸入糖皮质激素控制不理想，需加用LTRA 4 mg/d；

　　5.  如上述治疗仍未控制，则需要考虑以下措施：①增加长效β受体激动剂（LABA）（至少是间歇性使用，虽然在该年龄组缺乏已发表的证据）；②增加吸入糖皮质激素剂量；③加用茶碱。应注意，以上为非顺序性选择。

　　小结

　　总之，婴幼儿哮喘与年长儿哮喘在发病机制、诊断、治疗等方面不同，诊治具有挑战性。不同临床表型在治疗方面应有差异，应综合评估，给予个体化最佳治疗。试验性治疗、定期随诊是判断药物疗效的有效途径，尤其对于婴幼儿。医生在治疗方面的选择性更为灵活，但挑战性更大。治疗策略强调联合治疗，与吸入激素联合治疗的主要药物是LTRA（婴幼儿）和LABA（年长儿）。夜间哮喘的治疗应予以重视。

　　 注：该报道根据《2012全国儿科哮喘变态反应学术研讨会大会汇编》中尚云晓教授课件整理。