CAP用药需要个体化
虽然我国和很多国家都制定了社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）诊治指南，但CAP治疗失败和病死率依然很高，这与不少临床医生往往只按指南一般的原则来治疗，而忽视针对不同患者的特定情况合理选择抗生素治疗有关。
虽然我国和很多国家都制定了社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）诊治指南，但CAP治疗失败和病死率依然很高，这与不少临床医生往往只按指南一般的原则来治疗，而忽视针对不同患者的特定情况合理选择抗生素治疗有关。近日，中国医学论坛网特别邀请到首都医科大学附属北京朝阳医院谷丽教授做客《专家访谈录》，和大家谈谈在CAP治疗时如何针对不同患者的不同病原体合理选择抗生素。
我们已经谈过了CAP的病原学谱，我国的CAP病原学谱包括：细菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌，不典型致病菌中的支原体和病毒等。最常见的就是肺炎链球菌，肺炎链球菌的耐药性还是在变，在增强。以前用青霉素对抗肺炎链球菌，但肺炎链球菌对青霉素的耐药性在增强，对大环内酯类的红霉素耐药率也达70%左右，所以现在针对肺炎链球菌敏感的应用于经验性一线治疗的常见有：加酶抑制剂的青霉素类药物，如阿莫西林加棒酸钾（克拉维酸钾），或者是二代头孢，还有就是喹诺酮类药。尤其是喹诺酮类药物的敏感性比较高，但是经验性用药用阿莫西林棒酸和二代头孢这些还是比较合理的选择。
CAP也常见肺炎链球菌和支原体的混合感染，或者说不典型致病菌的发病率在升高，因此，在经验性治疗中要联合应用覆盖支原体这些不典型致病菌的抗感染治疗的药物。现在针对支原体感染一般可选择三类药：第一类大家最熟悉，就是大环内酯类，临床上最常见的，用得最多的就是阿奇霉素。我们医院做了一部分支原体对大环内脂类耐药的研究，研究发现，成年人肺炎支原体对大环内脂类的耐药率达67%，耐药率很高。既然这个药的耐药率这么高，它对临床的预后究竟有多大的意义还在探讨中。我们还发现如果阿奇霉素耐药了而用大环内酯类替代治疗，病人临床的症状，尤其是发烧的改善明显比对那些敏感菌的要慢，但是绝大多数病人的预后（一部分支原体肺炎有自限性）都是好的。所以从阿奇霉素对病人的预后来看，即便耐药也似乎影响不大，这个临床意义还在继续研究中。
第二类是喹诺酮类药物，支原体对喹诺酮类药物还是非常敏感的，但是不适用于18岁以下的孩子，因此，这个药的应用还不是很广泛。
第三类是四环素类药物，四环素类对支原体也是一类敏感的药物，8岁到18岁的青少年也适用。
病毒感染要针对不同病毒合理地应用抗病毒药物。目前，呼吸道病毒除流感病毒有神经氨酸酶抑制剂外，其他如SARS冠状病毒和呼吸道合胞病毒还没有特异的抗病毒药。
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