呼吸

睡眠与支气管哮喘

作者:南京医科大学第一附属医院呼吸科 张希龙 来源:中国医学论坛报 日期:2012-03-15
导读

         斯科特·菲兹杰拉德曾经说过:“世界上最糟糕的事情,莫过于想睡却又睡不着。”不幸的是,全球约45%的人口遭受着各种睡眠问题的困扰。影响睡眠质量的疾病除常见的失眠症等疾病外,各种呼吸系统疾病的影响亦不容忽视。睡眠不足严重危害人们的生理及心理健康,影响工作和学习效率,甚至增加交通事故的发生。中国睡眠研究会于2003年将“世界睡眠日”引入我国。

关键字:  睡眠 | 哮喘 

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  斯科特·菲兹杰拉德曾经说过:“世界上最糟糕的事情,莫过于想睡却又睡不着。”不幸的是,全球约45%的人口遭受着各种睡眠问题的困扰。影响睡眠质量的疾病除常见的失眠症等疾病外,各种呼吸系统疾病的影响亦不容忽视。睡眠不足严重危害人们的生理及心理健康,影响工作和学习效率,甚至增加交通事故的发生。为唤起人们对于睡眠问题的重视,2001年,国际精神卫生和神经科学基金会倡导将每年的3月21日定为“世界睡眠日”。2008年,世界睡眠医学会(WASM)开始在每年3月的第三个星期五举办“世界睡眠日”主题活动。中国睡眠研究会于2003年将“世界睡眠日”引入我国。

  今年“世界睡眠日”的主题是“呼吸通畅睡得香”。因此,本报特邀北京大学人民医院韩芳教授组稿,就几种呼吸系统疾病对睡眠的影响进行介绍,敬请关注。

  虽然哮喘可发生于每天的任何时段,但流行病学调查显示,夜间是哮喘发作的高峰时段。近年来,许多学者已注意到夜间哮喘是一种常见疾病,且总体研究结果表明其患病率呈上升趋势。

  哮喘患者的第1秒用力呼气量(FEV1)和峰流速在夜间是下降的,部分下降可达50%。据报道,在哮喘患者中,有三分之一在夜间发生支气管收缩,三分之一睡觉前就存在支气管收缩,并持续整个夜晚。因此,约有三分之二的患者最低峰流速值出现在晚上10点至次日早晨8点之间,平均峰流速变异率最高达29%。一项群体研究显示,约85%的哮喘患者抱怨睡眠时经常被哮喘吵醒。所以,哮喘患者普遍存在明显的夜间支气管痉挛。

  夜间睡眠期哮喘易于发生和加重

  既往认为,睡眠姿势、扩张支气管或其他治疗的间断及被褥上的过敏原等是夜间呼吸道狭窄的原因,但实际上,这些都不可能是原发病因。

  哮喘患者在睡觉时会不断出现夜间支气管痉挛,且仰卧并不能产生持续支气管痉挛,故睡眠姿势并非主要原因。

  治疗的戒断症状也不是关键因素,24小时有规律的间隔治疗并不能消除夜间支气管痉挛,而许多未经治疗的哮喘患者同样也会抱怨夜间气喘。

  夜间呼吸道变窄是一个正常的生理现象,哮喘患者表现得更为明显,是因为其呼吸道在白天已较正常人狭窄。引起夜间哮喘发生和加重的重要原因是,与睡眠同步的生理节律会因呼吸道自主节律的改变(包括引起支气管收缩的副交感神经张力在凌晨增加和非肾上腺素、非胆碱能支气管扩张系统在凌晨活性下降等)而受到影响。具体机制包括:

  (1)副交感神经晚间易于兴奋。一些哮喘患者随着峰流速改变,心率也相应地改变,提示迷走神经张力可能起重要作用。通过吸入溴化异丙托品或静注阿托品阻滞胆碱能神经,可发现迷走神经张力越高,夜间哮喘越易发作。但是,迷走神经张力增高并不能解释全部的夜间呼吸道狭窄。

  (2)非肾上腺素、非胆碱能神经系统的扩张支气管作用在凌晨活性下降,这可能对支气管夜间收缩起作用。

  (3)哮喘患者凌晨时呼吸道炎症增加,FEV1与淋巴细胞、CD4+细胞百分比呈负相关。研究显示,哮喘患者支气管肺泡灌洗液里的炎性细胞在凌晨增多,凌晨4点,夜间哮喘患者的肺泡组织中炎症增加,但是否具有显著意义尚不清楚。

  

  夜间哮喘发作后果严重

  夜间气喘使睡眠断断续续,且可能引起缺氧甚至死亡。

  睡眠紊乱 夜间气喘患者主要抱怨夜间睡眠被打断(已被脑电图证实)、白天感到劳累。与年龄匹配的健康人群相比,夜间气喘患者觉醒频繁,睡眠质量下降,总体睡眠时间减少。夜间睡眠中断对患者白天的认知、工作、学习存在潜在损害,故夜间哮喘的强化治疗尤为重要。

  急性重度哮喘发作可使患者连续几个晚上仅有较少睡眠或失眠。失眠达到24小时,患者的通气量即下降1/3。伴随着疲劳和支气管持续痉挛,可使一些患者发生低氧及高碳酸血症。

  低氧血症 哮喘患者夜间血氧浓度下降,但并不严重;在海平面,稳定型哮喘患者的最低血氧饱和度为85%~95%,但不稳定型夜间哮喘患者可能更易发生低氧血症,为原发或继发支气管痉挛的常见并发症。据报道,哮喘患者在夜间被惊醒前,有持续5分钟的两个睡眠阶段血氧饱和度下降。

  死亡 因哮喘导致死亡并不常见,对于哮喘是否引起过多夜间死亡一直存在争议。对于一般人群,夜间较白天死亡率高,在零点至早八点间约增加5%,而哮喘患者增加28%。夜间死亡率增加由多种因素引起,包括缺氧、高碳酸血症、呼吸道阻力增加而致快速觉醒及治疗拖延、夜间呼唤家人或医疗救助不方便、医疗机构不能及时援助等。在医院死亡的哮喘患者80%发生在凌晨,提示得不到医疗救助并非哮喘死亡的主要原因,而夜间呼吸道痉挛可能是更主要的原因。

  夜间哮喘发作的治疗及预防

  治疗有关夜间哮喘的特殊治疗报道较少,但夜间哮喘的基本病理改变与其他哮喘相同,均是气道的慢性过敏性炎症,因此基本治疗与其他哮喘的治疗相似,以抗炎治疗为主,但因夜间特殊的药代动力学和药效学特点,使得夜间哮喘的治疗有其特殊性。目前,对夜间哮喘也以吸入给药为主,特别是儿童和青少年哮喘患者,其吸入药物包括糖皮质激素、β2受体激动剂、胆碱能受体阻滞剂及炎性介质拮抗剂等,吸入剂型包括粉末吸入剂、揿压式定量型气雾剂和氧驱动雾化吸入三种;吸入方式包括直接和间接两种。

  预防 在预防夜间哮喘发作方面,使用药物扩张气管、消除慢性炎症是有效手段。过去多用睡前加服氨茶碱来控制,但因其见效快失效也快,且刺激胃肠,影响心脏功能,疗效并不能令人满意。

  小结

  夜间哮喘大多发作突然,往往来不及就诊,且易延误诊断致使不能正确治疗,预后较差,病死率也较高。但由于个体差异很大,若临床医生能提高对夜间哮喘的认识,严密观察病情,及时地诊断并进行有效的抗炎治疗,在患者依从性较好的情况下,许多夜间哮喘可以有良好的预后并保持较高的生活质量。

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