治疗这种肺部感染，只需说“不”

　　 2011年4月4日美国俄勒冈州波特兰市传统健康系统传染病科科长Mark Crislip报道

　　1名51岁的女患者主诉肺部有问题，时间≥6个月；低烧【100.8华氏度(°F)】，最近出现咳嗽伴黄痰，气促，不明原因体重下降20磅。

　　反复咯血（鲜红色）1周后到急诊科就诊，血量估计有1汤匙和1/4杯。

　　病史和体格检查

　　病史：

　　胰岛素依赖的2型糖尿病，无并发症。即使增用胰岛素，其血糖水平在200mg/dL范围.

　　已婚、失业；每天吸2包烟，吸了25年；每天饮1夸克的伏特加酒。养猫。近期没有出去旅行，年轻的时候曾去北美洲、南美洲旅行；无过敏史。

　　体格检查：

　　生命体征：体温100.8°F,脉搏120次/分钟，室内空气时血氧饱和度为90%。

　　体瘦，病态。

　　头、眼、耳鼻喉（HEENT）：牙列不好；颞肌萎缩；

　　肺部：隐约可听到呼吸音，伴有轻微地喘息

　　心脏：无杂音、摩擦音或快速心跳

　　四肢：正常，无淋巴结肿大(adenopathy)；

　　　　实验室检查结果：

　　血红蛋白（Hgb）: 8.5 g/dL; 白细胞计数: 11.3 x 103/mm3; 分类计数正常(normal differential);血小板: 110000

　　血糖值：211 mg/dL;糖化（血红蛋白）水平: 10%

　　转氨酶水平：正常值的3倍；白蛋白水平：2.4 g/dL 

　　尿检：正常

　　痰：白细胞 50-100个/高倍视野; 革兰染色：阴性和阳性菌；口腔菌群：正常。

　　　　支气管镜检查：

　　白细胞：50-100个/高倍视野；

　　红细胞：多得无以计数；

　　培养：正常菌群和白色念珠菌

　　抗酸杆菌：染色呈阴性；培养结果待定。

　　 　影像学：X线胸片（图1）和胸部CT检查（图2）

　　图1.中右肺野可见薄壁空洞，刚好在心电图导联正上方和外侧。

　　图2.右肺空洞周边CT扫描

　　当血管造影没有甄别出可逆的血管病变时，患者反复咯血将导致楔形切除术。

　　这位患者的诊断是什么？

　　1. 肺部厌氧菌感染

　　2. 结核分枝杆菌

　　3. 曲霉菌球

　　4. 白色念珠菌性足菌肿(mycetoma) 

　　正确答案是：白色念珠菌性足菌肿。

　　 病例分析

　　所有的选择都可能正确，但通常情况下，病理学家最有决定权。

　　对于吸烟、牙列不好，及因吸毒或酗酒而出现精神状态改变的患者而言，选择厌氧菌引起的肺脓肿是一个安全的选择。患者呼吸时有恶臭味，有含气液平面的厚壁空洞，空洞内局部充满了一些不随体位和重力移动的物体。CT扫描可见该物粘在空洞外侧壁上。

　　在肺上叶，结核分枝杆菌最易被激活，疾病的严重程度足以引起咯血，也常常表现为抗酸杆菌阳性。X线，结核分枝杆菌感染常会出现含气液平面的厚壁空洞，而且周围呈纤维化。

　　曲霉确实嗜于生长在空洞内，也是引起反复咯血的原因之一，引起的反复咯血往往需要采用切除术来治疗。典型的X线表现是新月形征，而这例患者没有。

　　诺卡菌可导致腔内肺炎，常常是在肺上叶，免疫缺陷患者会出现脑脓肿。反复咯血需要采用切除术，但很少见。

　　若您选择念珠菌性足菌肿，那您是一个比我更棒的医生，因为这个病理学结果让我吃惊。空洞内是黏稠的湿纸浆样（consistency of wet paper mache）的肿块，而病理学和培养结果是单纯地白色念珠菌。但白色念珠菌是导致肺炎和肺部感染的一个极罕见原因。

　　根据美国感染性疾病学会指南的引文，“与肺炎相比，呼吸道念珠菌定植和（或）口咽部物体的呼吸道分泌物污染是丰常常见的。但不幸地是，从呼吸道分泌物获得的阳性结果常被用作无其他侵袭性疾病证据的发热患者启用抗真菌治疗的一条指征。”

　　多项前瞻性和回顾性研究，包括尸检研究，一直表明呼吸道分泌物包括支气管肺泡灌洗液中有念珠菌生长的预测值很差。由于念珠菌性肺炎罕见，而呼吸道分泌物中发现念珠菌却极常见，而且这种发现缺乏特异性，因此，不应该仅仅依据呼吸道培养结果而做出启用抗真菌治疗的决定。

　　近期一系列尸检研究表明“尽管呼吸道中念珠菌分离株很常见，但经过2年的时间，尸检中证明患有肺炎的患者中并没有发现单个念珠菌性肺炎病例。本研究表明，入住重症监护室（ICU）的患者发生念珠菌性肺炎极其罕见，并为反对因微生物学报告呼吸道中有念珠菌分离株而进行抗真菌治疗的常用做法提供了进一步的证据。

　　可以安全地说，事实上你可能几乎经常忽视痰液中的念珠菌。显然，没有人相信或知道这个信息，而且我经常看见用氟康唑或卡泊芬净治疗呼吸道中的念珠菌。要点是：对痰液中的念珠菌只要说“不”，尽管它在这例患者中的支气管肺泡样本中有生长。在评估当前的患者时，常常很难忽视过去的一些特例(outlier)。每次我看见患者的痰液中有念珠菌，我都会想到这例患者，然后不理它（念珠菌和以前的病例）。

　　尽管念珠菌肺部感染罕见，但偶尔也有念珠菌引起的肺足菌肿病例，常常发生于有基础疾病如癌症和糖尿病的患者。在其他器官中念珠菌也能引起肿块的形成，肾集合系统可能最常见。我所在感染性疾病项目的负责人喜欢说他什么时候看到了患者静脉注射玻璃瓶中的念珠菌球。

　　我推断它在空洞内的定植与曲霉引起肺部真菌球的方式大致相同。在病理学样本中，没有找到对咯血很好地解释。充血空洞壁上的炎症是显而易见的，但未发现腊斯默森动脉瘤（Rasmussen's aneurysm，结核性空洞壁动脉瘤）或动脉受侵蚀。

　　切除后，没有给予进一步的抗生素治疗，患者良好。

        相关链接：

        Medscape 2011肺科十大论文（二）

     Medscape 2011肺科十大论文（三）
　　 Medscape 2011肺科十大论文（四）

　　 Medscape 2011肺科十大论文（五）

　　Medscape 2011肺科十大论文（八）

    Medscape 2011肺科十大论文（九）
　　 Medscape 2011肺科十大论文（十）

         报道链接：Just Say No to Treating This Pulmonary Infection
         参考文献：References