呼吸

应用艾沙康唑治疗肺毛霉病一例分享

作者:张维慧魏莉许学亮 来源:南山呼吸 日期:2022-11-24
导读

         肺毛霉病是由毛霉目真菌类的接合菌引起的一种起病急、进展快、病死率高的严重肺部真菌感染,临床上较为少见,好发于免疫功能低下的患者,临床及影像缺乏特异性,容易误诊或漏诊。为提高对肺毛霉病的认识,减少误诊,现将一例肺毛霉病报道如下。

关键字:  肺毛霉病 | 艾沙康唑 

        肺毛霉病是由毛霉目真菌类的接合菌引起的一种起病急、进展快、病死率高的严重肺部真菌感染,临床上较为少见,好发于免疫功能低下的患者,临床及影像缺乏特异性,容易误诊或漏诊。为提高对肺毛霉病的认识,减少误诊,现将一例肺毛霉病报道如下。

        病历资料

        基本资料

        老年男性,因“间断咳嗽、咳痰、发热、喘憋1月余”于2022-08-31收入院。

        现病史

        患者1月前受凉后出现阵发性咳嗽及咳痰,多为黄白相间痰,偶有咯血,色暗红,量少,伴低热,体温最高达38℃,无畏寒及寒战,伴喘憋,活动后明显,于外院行胸部CT示双肺团片影、结节影,支气管镜镜下见双肺各叶段见有脓性分泌物溢出管腔,左肺上叶见有出血(未见报告),肺泡灌洗液培养示:毛霉菌属、白假丝酵母,肺泡灌洗液NGS示:烟曲霉(序列数3390),白色念珠菌(序列数53),小孢根霉(序列数13),痰培养示:肺炎克雷伯杆菌;予哌拉西林他唑巴坦、莫西沙星、伏立康唑治疗5天后复查胸部CT示影像较前明显进展,近3天患者出现幻觉,遂来我院。

        既往史

        糖尿病病史2年,未规律监测血糖及用药。高血压病史1月余,具体用药不详。

        个人史

        否认吸烟及饮酒史。

        入院查体

        T 36.2℃,BP 143/95 mmHg,P 90次/分,R 20次/分,SpO2 95%(鼻导管吸氧2L/min),听诊双肺呼吸音粗,可闻及少许湿性啰音,双下肢无凹陷性水肿。

        影像学检查

        图一 肺CT对比

        初步诊断

        1. 侵袭性肺毛霉病

        2. 侵袭性肺曲霉病

        3. 克雷伯杆菌感染

        4. 2型糖尿病

        5. 高血压

        用药选择

        多项研究数据显示,中国毛霉病死亡率高,2019年ECMM全球指南:毛霉菌病的诊断和管理:中等强度推荐抗真菌药物静脉治疗直至疾病稳定,然而在临床诊疗中患者常因AE而停止治疗。艾沙康唑体外抗菌谱广,对临床常见的曲霉菌属和毛霉菌属均具有体外抗菌活性,且与伏立康唑相比,视觉异常、皮肤与皮下组织AE等不良事件发生率低【1】。

        初始治疗方案

        艾沙康唑静滴+酶抑制剂复合制剂、降糖等

        完善相关辅助检查

        实验室检查

        1. 血常规:白细胞:3.63×10^9/L,中性粒细胞比率:58.5%,Hb:103.0g/L,血小板:285×10^9/L

        2. CRP:159.3mg/L

        3. PCT:0.08ng/mL

        4. 尿常规:尿糖:4+,尿酮体:(-)

        5. 空腹血糖:11.6mmol/L,餐后2h血糖:21.1mmol/L,糖化血红蛋白:11.2%

        6. G试验(-)、GM试验(-)、痰真菌免疫荧光(-)

        7. 痰涂片(-)、痰培养(-)

        8. 结核抗体(-)、T-spot(-)

        9. 白蛋白:24.4g/L

        10. 风湿三项、抗核抗体谱、cANCA+pANCA、补体、T淋巴细胞亚群等检查未见明显异常。

        病情进展

        09/04晚出现喘憋加重,无发热,无咯血,故09/05复查肺CT。

        影像学检查

        图二 肺CT复查(09/05)

        治疗方案调整

        经院内感染科、微生物室、感控办、临床药学科等多科室MDT、院外远程会诊后考虑影像的滞后性、艾沙康唑对于各肾功能损伤患者和轻中度肝功能损伤患者皆不需要调整剂量及无需考虑其他药物含蔗糖或葡萄糖溶液对于糖尿病患者的影响,艾沙康唑仍然是现阶段的最佳选择,继续艾沙康唑静滴联合酶抑制剂复合制剂抗感染,同时积极降糖、白蛋白静滴纠正低蛋白血症等对症支持治疗。其后经多次院内多学科会诊后于09/13停用抗细菌药物,单用艾沙康唑静滴抗真菌。

        病情演变

        患者病情逐渐稳定,无明显呼吸系统症状,多次复查肺CT影像吸收可,于09/27好转出院,院外艾沙康唑序贯为口服制剂继续抗真菌,目前随访中。

        图三 多次肺CT动态对比

        最终诊断

        1. 侵袭性肺毛霉病

        2. 2型糖尿病

        3. 高血压

        4. 纵膈淋巴结肿大

        我的观点

        1.侵袭性肺毛霉病(Pulmonary Mucormycosis,PM)是由毛霉科真菌引起的一种机会性血管浸润性真菌感染疾病【2】,是毛霉菌病中最常见的类型。毛霉菌属于条件致病菌,在机体免疫力正常群体中很少致病,只有当机体免疫力低下时才会侵入人体致病。

        2.毛霉菌感染的相关危险因素有糖尿病、酸中毒、器官移植、糖皮质激素、HIV 感染、创伤、粒细胞缺乏、创伤及营养不良等。

        3.毛霉菌病的致死率居高不下,高达30%-50%【3】,毛霉菌具有嗜血管性,其菌丝易侵犯血管,造成感染部位组织坏死,也可以引起局部血栓形成。

        4.临床表现无明显特异性,可表现为咳嗽、咳痰、发热、胸痛、呼吸困难、咯血等,其中咳嗽,发热多见,多数为中度热。双肺闻及呼吸音减弱、干湿啰音、胸膜摩擦音等。

        5.血清学检查方面:传统上针对侵袭性真菌的检查有血清(1-3)β葡聚糖抗原检测(G试验)和血清半乳甘露聚糖抗原检测(GM试验)。G试验不能用于检测隐球菌和接合菌的感染,而GM试验主要针对侵袭性曲霉菌感染。因此对于肺毛霉菌病来说G试验和GM试验主要用于鉴别其他真菌感染,但临床上不乏有多种真菌同时感染的病例。

        6.影像学检查可见单发或多发浸润影或结节影,部分呈间质性肺炎或肿块样改变,单发或多发,可有“晕轮征”、“反晕轮征”、多发结节大于10个、新月征和空洞。

        7. 肺毛霉菌病因无典型的临床表现和特异的简单有效的检查手段,导致早期诊断困难。诊断主要有赖于活组织病检,发现菌丝或病理改变,或经培养证实,但培养的阳性率低。组织病理学或涂片检查常成为诊断的唯一证据。

        8.目前治疗肺毛霉菌病的主要措施是抗菌药物和外科治疗,相对来说抗毛霉菌药物较少,副作用较多,且价格昂贵。艾沙康唑为新型三唑类抗真菌药物,体外抗菌谱广,能够全面覆盖曲霉菌属和毛霉菌属,具有强大的抗菌活性【4】,因其临床数据较少,目前仍需要大量前瞻性研究数据进一步支持。

        参考文献

        1. Maertens JA, et al. Lancet. 2016;387(10020):760-9.

        2. LIN E,MOUA T,LIMPER A H. Pulmonary mucormycosis: clinical features and outcomes[J].Infection,2017,45(4) :443 - 448.

        3. 吴挺,周华,顾海艇,等.肺毛霉菌病25例临床高位因素特征及预后分析。中华医学杂志,2018,98(32 ):2579-2582.

        4. Jenks JD, et al. Drug Des Devel Ther.2018,12:1033-1044.

        PP-CRB-CHN-0374 到期日2024-11-11

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