呼吸

一无明显诱因出现左侧胸痛病患的诊疗始末

作者:刘学东、师鑫 来源:南山呼吸 日期:2021-07-22
导读

         我科通过左肺穿刺病理结合特殊染色诊断“特殊病原菌肺炎”1例

关键字:  特殊病原菌肺炎 

        我科通过左肺穿刺病理结合特殊染色诊断“特殊病原菌肺炎”1例

        病例简介

        男患,59岁,因“左侧胸痛1天”于2021.02.26入院。

        既往史

        有高血压病史,服用缬沙坦治疗。有糖尿病史,服用二甲双胍、阿卡波糖,未监测血糖。有右侧肋骨手术史,有酒精肝病史。

        症状

        无明显诱因出现左侧胸痛,与呼吸有关,呼吸时加重,与运动无关。无咳嗽、咳痰,不伴发热。

        体征

        神志清,精神可,口唇无紫绀,听诊双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音,心律齐,腹软,无压痛、反跳痛,双下肢无水肿。

        实验室检查

        血常规:WBC8.28×109/L,Neu 5.80×109/L,Lym1.62×109/L,CRP17.58 mg/L;

        PCT:0.03 ng/mL,ESR 25.00 mm/h;

        肝肾功:总胆红素36.20 umol/L,直接胆红素 8.60 umol/L,间接胆红素27.60 umol/L,Cr 69.62 umol/L,钠134.00 mmol/L;

        凝血:APTT比值1.30,D-二聚体 0.22 ug/mL;

        血气分析:pH 7.41,PO2 74.1 mmHg,PCO2 40.1 mmHg,SaO2 96.2%,Lac2.1 mmol/L,血糖25.4 mmol/L。

        影像学检查

        2/26胸部CT(图1)见左上肺团片影,炎症可能,双肺多发索条灶,左肺小结节,双侧胸膜肥厚;

        其他影像学检查未见明显异常。

        左肺上叶见团片影,周围有晕轮征,边界欠清。

        双肺见多发索条影,以右下肺为著。

        初步第一顺位拟诊社区获得性肺炎

        1.社区获得性肺炎,非重症(?) 2. 2型糖尿病 3.高血压病3级(高危) 4.肺结节 5.胸膜肥厚 6.甲状腺结节 7.酒精性肝病

        既往糖尿病病史,不排除阴性杆菌感染,不除外肿瘤和霉菌感染,初始予抗感染药物左氧氟沙星 0.5g qd治疗。

        病情变化

        2021.03.03病情进展

        抗感染治疗1周后,患者胸痛较前好转,未出现新发症状。

        检查

        血沉(3/3):43 mm/h,较前增高;

        血常规(3/3):单核细胞较前无明显变化, CRP34.65 mg/L,较前增高;

        PCT未增高,G实验阴性(3/3)、GM实验阴性(3/4);

        左肺穿刺病理结果(3/5):肺组织慢性炎,间质纤维组织增生,另见退变、坏死及炎性渗出物;

        3/4胸部CT(图2)见左上肺炎,边界欠清,较前片进展,不除外隐球菌,建议短期治疗后复查双肺多发索条灶;左肺小结节;双侧胸膜肥厚。

        初始治疗失败,调整用药

        考虑患者肺部感染,抗炎治疗后影像学进展,抗炎治疗无效,病变进展迅速,反而不支持肿瘤,除考虑特殊病原菌感染可能,不除外患者同时伴有糖尿病、酒精性肝病等导致延迟吸收可能,继续左氧氟沙星,并加用头孢他啶抗感染。

        为明确病原学检查,计划于3月5日行超声引导下经皮肺穿刺活检明确诊断。

        3月6日中午出现发热,体温最高37.9 ℃,后体温自行恢复正常。

        2021.03.09发现念珠菌

        血常规(3/9):CRP 46.94 mg/L,较前再次增高;

        病理结果补充(3/9):结合特殊染色,考虑真菌感染,白色念珠菌可能,见图3特殊染色结果PAS(+)六胺银染色(+)。

        结合病理报告结果诊断为念珠菌肺炎。

        治疗方案:停用头孢他啶+左氧氟沙星,给予氟康唑抗真菌治疗。

        2021.03.17加用氟康唑治疗9天后病情好转,患者出院

        3/17复查血象

        血沉:20.00 mm/h,较前明显下降;

        血常规CRP0.67 mg/L,较前明显下降,恢复正常。

        左上肺感染性病变,较前(3/04)略减小;双肺多发条片灶,较前进展,考虑炎症;左肺小结节;双侧胸膜肥厚;左侧胸腔少量积液。

        患者未继续发热,呼吸时胸痛较前减轻,病情好转,于2021.03.17出院。出院后继续口服大扶康300mg/日抗真菌治疗。

        出院后随访检查

        出院10天后于3/28复查胸部CT(图5)

        左肺上叶见团片影,边界欠清,较前片好转,气道内异物。

        2021-03-31 支气管镜检:示主气道近隆突处可见痰栓附着,形成类似占位性样附着病变,左右气道内未见明显占位,可见较多脓性分泌物,给予吸痰及灌洗后,患者主气管痰栓吸出。肺泡灌洗液真菌荧光染色镜检:见少量真菌孢子,形似念珠菌。

        继续口服氟康唑300mg qd,定期门诊复查。

        文献复习

        念珠菌病(candidiasis)是由各种致病性念珠菌引起的局部或全身感染性疾病,好发于免疫功能低下患者, 可侵犯局部皮肤、黏膜以及全身各组织、器官,临床表现多样、轻重不一。近年来,随着肿瘤化疗、器官移植、糖皮质激素、免疫抑制剂及广谱抗菌药物的广泛应用等危险因素的增多,侵袭性念珠菌病(invasive candidiasis)发病率呈明显上升趋势。其中,原发性念珠菌肺炎(Primary Candida pneumonia)临床上较为少见,主要是血行播散所致继发性肺炎[1]。接受机械通气的危重患者支气管树念珠菌定植是常见的,但肺具有先天的防御机制,使其相对抵抗念珠菌属的侵袭。在吸入口咽部物质后,很少会出现原发性念珠菌肺炎。更常见的是,血源性播散性念珠菌病会在肺部和其他器官产生病变。诊断真正的念珠菌肺炎需要组织病理学确认[2]。

        侵袭性念珠菌病多见于免疫功能低下患者,患病率为(2.1 ~ 21.0)/10万, 病死率达40% ~ 60%。侵袭性念珠菌病以白念珠菌、光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌和克柔念珠菌最为常见,白念珠菌占65% ~ 70%,但近年来在ICU、血液系统恶性肿瘤、实体器官移植等患者中,非白念珠菌所占比例高于白念珠菌。我国一项67所医院ICU的前瞻性调查研究结果显示,ICU侵袭性念珠菌病的发病率为0.32%,以白念珠菌为主(41.8%) ,其次为近平滑念珠菌(23.8%) 、热带念珠菌(17.6%)和光滑念珠菌(12.3%)。中国医院侵袭性真菌病监测网(China Hospital Invasive Fungal Surveillance Net,CHIF-NET)针对65所医院5年8 829株念珠菌临床分离株数据显示,4种最常见的念珠菌依次为白念珠菌(44.9%) 、 近平滑念珠菌复合群(20.0%) 、热带念珠菌 (17.2%) 、 光滑念珠菌复合群 (10.8%)[1]。念珠菌经常从ICU插管或进行慢性气管造口术患者的呼吸道中分离出来,这几乎总能折射念珠菌定植呼吸道的事实,而非感染。念珠菌肺炎和肺脓肿非常罕见[3]。鉴于念珠菌肺炎的真实病例很少,且由定植引起诊断的困难,明确的诊断仍需肺组织内真菌浸润的组织学证据,这被认为是金标准。对于重症念珠菌下呼吸道感染推荐棘白菌素类药物治疗(低等级,中等推荐),轻症者根据药敏试验结果也可选用氟康唑、伊曲康唑或伏立康唑治疗(低等级,中等推荐)[1] 。

        本病患初始治疗失败后的循证处置

        本病患有糖尿病及酒精性肝病病史,易引起真菌感染。起始于社区发病,同时有呼吸时左侧胸痛等相关症状,影像学检查示左上肺团片影,炎症可能。初步诊断怀疑社区获得性肺炎,但依照CURB-65评分为0分,低危,予经验性抗感染治疗,症状未好转,影像学表现较前进展,初始治疗失败。

        图6 初始治疗失败诊疗流程

        结合本患者,经验性抗感染治疗无效,积极进行病原检测及鉴别诊断:特殊微生物所致、细菌所致、非感染性疾病。患者G实验、GM实验均阴性,结合左肺穿刺病理结果及特殊染色考虑真菌感染,白色念珠菌可能,特殊染色结果PAS及六胺银染色均为阳性,诊断为念珠菌肺炎。

        停用抗生素,予抗真菌药物,患者病情好转出院。

        感 悟

        如念珠菌肺炎等少见疾病,在临床治疗过程中往往容易被忽略。在临床诊疗工作中,我们应保持清晰的思路,避免经验性错误,并重视病原学及病理获取的重要性,积极寻找病因,进行对因治疗,全面系统地将复杂问题简单化,达到事半功倍的效果。

        参考文献

        1.朱利平,曹 彬等。中国成人念珠菌病诊断与治疗专家共识。《中国医学前沿杂志(电子版) 》2020 ;12 (1 )

        2.Peter G. Pappas ,et al. Clinical Practice Guidelines for the Management of Candidiasis: 2009 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2009;48(5):503–535

        3.Peter G. Pappas ,et al. Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases D S A G U I D E L I N E 2016;62 (15 February)

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