呼吸

中国慢阻肺诊疗指南(2021年修订版)修订历程及思考

作者:陈荣昌、梁振宇 来源:南山呼吸 日期:2021-03-12
导读

         我国慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺)诊疗指南上一次的修订是在2012年启动,发表在2013年的《中华结核和呼吸杂志》[1]。在这8年以来,国际和国内在慢阻肺诊疗状况都发生了较大变化,中国学者在慢阻肺领域的研究也是业绩非凡,慢阻肺领域学者们认为有必要更新指南,将这些新进展纳入指南中。指南的更新需要大量工作,还需要有编写的总体原则和指导思想。回顾撰写的历程,也许对理解指南的内容和合理选择应用,有一定的参考意义。

关键字:  慢阻肺诊疗指南 

        我国慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺)诊疗指南上一次的修订是在2012年启动,发表在2013年的《中华结核和呼吸杂志》[1]。在这8年以来,国际和国内在慢阻肺诊疗状况都发生了较大变化,中国学者在慢阻肺领域的研究也是业绩非凡,慢阻肺领域学者们认为有必要更新指南,将这些新进展纳入指南中。指南的更新需要大量工作,还需要有编写的总体原则和指导思想。回顾撰写的历程,也许对理解指南的内容和合理选择应用,有一定的参考意义。

        一、新版慢阻肺指南的修订历程

        (一)指南修订启动在2019年4月21日由核心组成员陈荣昌教授、康健教授、文富强教授、孙永昌教授、肖伟教授、冉丕鑫教授、杨汀教授等10多位慢阻肺领域专家共同提议召开会议,讨论始动慢阻肺指南的修订工作。随后经过中华呼吸学会慢阻肺学组和中国医师协会呼吸医师分会慢阻肺工作委员会讨论同意,正式开启了新一轮慢阻肺指南修订之路。

        (二)文献检索和热点问题征集作为指南修订的第一步工作,需要进行系统的文献检索和形成“指南中需要重点关注和提出建议的热点问题”。2019年6月27日在中国医师协会呼吸医师分会年会(CACP)(福州)期间召开了第2次慢阻肺指南修订的讨论会,形成慢阻肺领域的热点问题的征集调研工作,并根据热点问题对相关文献进行筛选。遴选参考文献时尽可能考虑中国学者所做的研究结果。

        (三)框架和目录的确定2019年9月20日,在广州召开讨论会,确认了指南的框架和目录。总的来说,以中国慢阻肺诊治指南2013年版和慢阻肺全球创议(GOLD)2019为参照,形成新的指南目录。

        (四)分工的遴选执笔的专家根据指南的目录,遴选在相应领域有造诣的专家,形成了执笔撰写的专家组。2019年11月1日在中华医学会慢阻肺学术年会(济南)期间,召开了全体执笔专家讨论会,明确了每位专家的分工。

        (五)指南编写任务的完成过程专家组经过2个月的撰写,完成指南初稿,并于2020年1月10日在呼吸学科发展大会(北京)期间,召开了第1次审稿会,讨论了初稿存在的问题以及修改的方向。随后,由于新冠疫情的爆发,全体专家转向积极抗击新冠疫情,指南修订工作暂缓。在新冠疫情得到控制后,2020年7月11日重启指南修订工作,当天在广州召开了线上+线下结合的讨论会,对第二稿的内容进行了比较详细的讨论,提出进一步完善修改的意见。执笔人根据讨论意见修改后,安排了不同专家之间的“交叉审稿和修改”,期盼指南内容可以代表专家组的观点,而不是个别专家的观点。经过专家交互审稿和修改后,2020年9月27日,在广州举行了第一次统稿会,专家组就指南的主要科学问题(如:①慢阻肺的定义;②筛查问卷;③稳定期初始治疗推荐,等),展开了热烈的讨论,最终基本达成共识。随后根据讨论意见,执笔专家对稿件再次修改。2020年12月27日,在广州会召开定稿会,专家组就指南中的细节内容进行详细的审阅和讨论,使指南内容得到进一步完善。

        二、本次指南的修订思考

        (一)指南编写的格式指南撰写的形式各样,可以按照临床问题导向的循证医学证据的形式或其他循证医学证据等级的格式撰写,也可以按照常规文本的格式撰写。本次指南采用常规文本格式撰写,主要是考虑下述的原因:(1)沿用中国慢阻肺指南2013版的格式,也与GOLD2020的版本保持相对一致。(2)有利于读者比较全面了解慢阻肺,而不是单纯对几个关键问题给出循证医学的等级和证据。

        (二)主要目标本指南的主要目的是指导一线工作医师掌握慢阻肺的临床诊治,提供基本的临床诊治规范。因此,指南中尽可能覆盖临床实践中相关的内容,例如,药物吸入装置选择等[2]。

        (三)与其他指南或专家共识的兼容性在更新我国慢阻肺指南,既要考虑我们指南的特色,也有考虑不能与国际上重要的指南(如:GOLD报告)有明显的冲突。因此,我们在最终定稿时,对刚刚刊出的GOLD2021进行了比对,没有发现明显冲突的观点或建议。

        (四)诊治态度的倾向性GOLD报告等国际上著名的慢阻肺诊疗指导文件,主要是依据已经发表的研究结果来整合的诊疗建议,在国际上具有非常高的公信力。然而,对于目前证据尚不充分的问题,GOLD报告等通常不会给予明确的建议。中国是“慢阻肺大国”,很多专家在慢阻肺领域都有丰富的临床经验和研究的体会。因此,对于一些诊治上的问题,会综合目前证据、临床经验和学术展望,给予相对积极的诊治意见。例如,在起始药物治疗建议这一重要的临床问题上,本指南对D组患者,把LAMA+LABA+ICS三联治疗作为可选择的方案之一。又例如,在A组,我们更积极推荐长效支气管舒张剂的早用。

        (五)未能解决或满足的问题由于慢阻肺的复杂性和异质性,在撰写指南过程中,仍然遇到很多缺乏足够证据的问题。例如,经过治疗后“稳定的慢阻肺”患者,如何定义?是否可以考虑递减药物?如何选择生物标志物来做个体化的诊疗?不少类似的问题,未能在本指南中给出明确的建议,期盼今后有更多的研究结果,指引未来指南的进一步更新和完善。

        三、结语

        总之,我们在新版的指南修订中,依据2013年版为基础,尽最大努力纳入2013年以来国内外慢阻肺领域诊疗的进展,并结合我国的国情。一方面,尽可能体现当前已有的证据;另一方面,注重个体化评价及临床可操作性。随着我国在慢阻肺领域的研究工作不断登上世界舞台,相信在下一版指南修订时,我们将能制定更符合我国国情的慢阻肺个体化诊疗方案。

        参考文献

        [1]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)[J].中华结核和呼吸杂志,2013,36(4):255-264.

        [2]中国医学装备协会呼吸病学专委会吸入治疗与呼吸康复学组,中国慢性阻塞性肺疾病联盟.稳定期慢性气道疾病吸入装置规范应用中国专家共识[J].中华结核和呼吸杂志,2019,42(4):241-253.

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