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一文掌握中国哮喘-慢阻肺重叠的管理!

作者:南山呼吸 来源:南山呼吸 日期:2022-06-23
导读

         早在1961年就有学者提出了哮喘慢阻肺重叠(ACO)的概念,但这一说法在当时并未得到广泛认可。

        哮喘和慢阻肺都是气道常见的炎症性疾病。慢阻肺的特征是小气道疾病和肺实质破坏(即肺气肿)共同导致的持续性气流受限,通常由接触有害气体和颗粒引起,以吸烟最常见。哮喘的特征是支气管收缩和气道炎症引起的气道狭窄。哮喘可能是发生慢阻肺的危险因素。严重哮喘时,气道重塑等结构改变可导致气道阻塞和气道内径变窄。约20%的阻塞性肺病患者同时具有上述两种疾病的特征。因此,早在1961年就有学者提出了哮喘慢阻肺重叠(ACO)的概念,但这一说法在当时并未得到广泛认可。

        2009年,有文献使用ACO来描述同时存在“非完全可逆性气道阻塞”与“气道可变性增加”状态的患者。2017年,全球支气管哮喘防治倡议(GINA)开始正式使用“ACO”一词,也称为哮喘+慢阻肺,用来描述“持续性气流受限,同时具有与哮喘和与慢阻肺相关的临床特征”的患者。同时,GINA也指出ACO不是对单一疾病实体的定义,而是对临床使用的描述性术语,包括反映不同潜在机制的几种不同的临床表型。

        图1. 哮喘-慢阻肺重叠患者的病理生理学特征

        ACO约占慢阻肺患者的10%~40%,占哮喘患者的15%~35%。我国一项研究结果表明,40岁以上气流受限患者中ACO占比高达37.4%,然而,初诊时65.3%的患者被诊断为哮喘,37.7%的患者被诊断为慢阻肺,还有一部分患者初诊时被诊断为慢性支气管炎和肺气肿。与仅患哮喘或慢阻肺的患者相比,ACO患者肺功能更差,急性加重更频繁,合并症患病率、住院风险、死亡率和医疗利用率更高,生活质量更差。

        图2. ACO被初诊为其他疾病的概率

        由于ACO患病率高,疾病负担沉重,且容易被误诊为其他疾病,因此,更好地了解这部分患者是为其提供更科学的临床管理方案的基础,也是目前临床上亟需攻克的难题。

        ACO患者如何诊断?

        目前有许多有助于诊断ACO患者的检验指标,但是由于目前没有诊断金标准,因此不能判断应采用哪些检验指标进行ACO的诊断。哮喘与慢阻肺可能表现出相似的症状,也可能在诊断标准中有所重叠。

        图3. 哮喘-慢阻肺重叠患者的症状表现

        GINA4提出了一种“渐进式诊断方法”,综合考虑患者发病年龄、呼吸症状、肺功能、既往史、家族史、病程、胸部X线平片、急性发作症状、气道炎症等情况,提出诊断意见。同时使用肺功能检查作为ACO患者诊断标准:支气管扩张剂后FEV1/FVC降低(<正常值下限或<70%(GOLD))是诊断ACO的必要条件,支气管扩张剂后FEV1增加>12%,且绝对值较基线增加≥400mL(显著可逆性)可存在于ACO。

        图4. ACO的临床特征

        西班牙指南收集了26名呼吸科专家对ACO的诊断意见,提出诊断ACO的首选标准是既往哮喘史(88.5%)、烟雾暴露史(73.1%)和支气管扩张剂后FEV1/FVC<0.7(69.2%),并提出了哮喘-慢阻肺重叠的识别方法。

        图5. 西班牙呼吸学会识别ACO患者的算法

        我国尚无公认的哮喘-慢阻肺诊断标准,但符合条件的患者可考虑哮喘-慢阻肺诊断。对于确诊慢阻肺的患者,如存在可逆的气流受限(吸入支气管舒张剂后FEV1 改善率>12%,且绝对值升高>200 ml)、FeNO增高、诱导痰嗜酸性粒细胞增高、既往有哮喘病史,需考虑ACO诊断。对于已诊断为哮喘的患者,经过3~6个月规范治疗后,仍然存在持续气流受限(吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC<70%)、存在有害气体或物质暴露史(吸烟或既往吸烟≥10包年)、高分辨率CT(HRCT)判断存在肺气肿以及肺功能检查弥散功能下降,需考虑ACO的诊断。

        与此同时,在我国一项多中心调查中,中国哮喘领域专家与慢阻肺领域专家通过会议,确立了一套ACO诊断标准,采用专家评分法、层次分析法和ROC曲线建立ACO诊断中国ACO筛查模型(CSMA),之后对患有慢性气道受限的患者进行了一项多中心、横断面、随机对照研究,发现CSMA诊断ACO的敏感性和特异性分别为83.33%和73.64%,与GINA指南中一致率为76.6%。

        图6. 中国ACO筛查模型(CSMA)

        ACO患者该如何治疗呢?

        国内外指南对于ACO患者的治疗指导建议,GINA 20214指出,对于同时具有哮喘和慢阻肺特征的患者,以哮喘治疗。与哮喘相似,含有ICS的吸入治疗是治疗ACO患者的基石,不要在没有ICS的情况下单独给予LABA和/或LAMA。《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2021年修订版)》建议合并哮喘或哮喘特征患者强烈推荐启动含ICS的治疗方案。 1

        我国2020支气管哮喘防治指南10推荐,联合应用ICS/LABA/LAMA用于ACO患者的治疗,三联吸入制剂对于降低中重度急性加重和死亡的风险尤为重要,同时,ACO治疗还应包括戒烟、肺康复、疫苗接种和合并症的治疗。

        一项真实世界横断面调查,分析了来自美国、法国、德国、意大利、西班牙和英国的哮喘和慢阻肺患者的数据(9042例仅患有哮喘的患者,7119例仅患有慢阻肺的患者,以及523名ACO患者),分析了真实世界中ACO患者的当前治疗趋势。结果表明,ICS/LABA/LAMA是治疗哮喘-慢阻肺重叠的常见处方。

        图7. 哮喘、慢阻肺和ACO患者常见治疗处方

        与ICS/LABA相比,ICS/LABA/LAMA联合应用可通过减少慢阻肺急性加重、改善肺功能有效治疗ACO5。既往一项为期12周的随机开放标签交叉研究,评估了三联布地奈德/福莫特罗+格隆溴铵相比ICS/LABA布地奈德/福莫特罗对于慢阻肺合并哮喘患者的治疗效果,结果显示,相比双联治疗,三联在提升FEV1、深吸气量(IC)及FEF25-75%方面有更显著的临床获益(p< 0.01)。韩国一项为期48周的多中心、随机、开放标签、平行、非劣效研究,对ACO患者使用ICS+LABA或ICS+LABA+LAMA进行比较,探讨了ICS+LABA与ICS+LABA+LAMA治疗ACO的疗效,结果发现与ICS+LABA相比,ICS+LABA+LAMA可显著改善ACO患者的肺功能。综上,可合理推测,对于ACO患者,固定装置三联将是合适的选择。

        图8. ICS联合支扩治疗显著改善哮喘-慢阻肺患者肺功能

        总 结

        ACO患者患病率高,误诊漏诊率高,疾病负担沉重,诊断标准尚不明确,为ACO的管理带来巨大挑战。国内外指南推荐使用三联疗法治疗哮喘-慢阻肺重叠,三联疗法是哮喘-慢阻肺重叠的常见治疗处方,与双联治疗相比,三联疗法可显著改善患者肺功能。

        参考文献

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        审批编号: CN-95804 过期日期 2023-03-15

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