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慢阻肺患者吸入用药依从性如何跨越疫情“大考”

作者:佚名 来源:南山呼吸 日期:2022-06-15
导读

         疫情之下,慢阻肺患者就医多有不便,而对吸入治疗药物的依从是降低急性加重事件,避免紧急就医的重要保护因素1-3。本文小编就来谈谈慢阻肺患者吸入用药的依从性,希望医务人员可以强化患者的用药依从性教育,帮助患者跨越疫情这次“大考”。

关键字:  慢阻肺 | 疫情 

        疫情之下,慢阻肺患者就医多有不便,而对吸入治疗药物的依从是降低急性加重事件,避免紧急就医的重要保护因素1-3。本文小编就来谈谈慢阻肺患者吸入用药的依从性,希望医务人员可以强化患者的用药依从性教育,帮助患者跨越疫情这次“大考”。

        一、慢阻肺吸入剂治疗依从性现状

        现有证据表明,真实世界中,吸入药物的依从性很差,并表现出很大的可变性,从低至20%到60%以上不等3。一项对奥地利COPD严重急性加重住院患者的回顾性分析显示4,仅有33.6%的患者能坚持依从治疗(男性33.2%,女性34.4%)。而哥本哈根的一项针对COPD稳定期人群研究发现5,固定剂量ICS和LABA联合使用的依从性从29%到56%不等,LAMA的依从性51%到68%,LABA的依从性为25%到62%不等,且依从性随时间呈动态下降的规律。追踪3268例慢阻肺患者依从性发现6,治疗第一年,依从性就会有急剧下降,LAMA的依从性在第一年下降到40%,而LABA的依从性下降到29%,第二年时,LAMA的依从性下降到33%,而LABA的依从性下降到24%。聚焦我国慢阻肺患者依从性方面同样呈现不容乐观的结果,对我国12家医院4796例COPD患者随访6个月后发现7,33.2%的患者停止用药,依从性较差,主要停药原因是自我感觉很好不再需要继续治疗(30%)、治疗无效(18.5%)、难以获得药物(14.5%)、担心副作用(1.9%)、经济负担(0.7%)和其它原因(34.4%)。

        二、慢阻肺吸入剂治疗依从差的危害

        慢阻肺患者依从性差与直接的医疗成本花费以及死亡风险密切相关,韩国对9086例重度COPD患者的一项回顾性研究发现8,四年内依从性从34.7%下降到22.3%,与此同时ICU的使用和医疗成本增加,且随时间延长,这种负相关关联性也增强。四年间,依从组使用ICUs的可能性低于非依从组[OR = 0.74, 95%置信区间(CI) 0.60-0.91],与非依从组相比,依从组的全因成本降低了10.39%(P=0.0003),与COPD相关的成本降低了11.71%(P<0.0001)。另一项对6112名COPD患者3年的随机对照试验的子分析中也发现9,4880名依从性良好的患者(79.8%)中,有11.3%死亡,而1232名依从性差的患者中有26.4%(20.2%)死亡,依从性提高与改善死亡率和减少住院率有关(HR 0.40 ;95% CI 0.35 ~ 0.46,p<0.001)。

        三、慢阻肺吸入剂治疗依从性评估方法

        正确评估治疗依从性是规范患者临床治疗、实现稳定期管理目标和预防急性加重的关键一步,可分为主观测量方法和客观测量方法3(表1).主观测量包括询问患者,护理人员或医生关于药物使用的信息3;客观测量包括临床监测(如计数药物剂量,使用调研问卷),电子监测(如使用电子药物监测系统)和生化监测(如测量药物在尿液,血清或不同的组织中的代谢物)3,生化检测虽可精确测定患者使用药物的浓度,但花费较大3,甚少在临床中使用。

        表1 患者层面COPD药物依从性的评估方法

        1. 吸入剂依从性调查问卷(TAI)10-11

        TAI问卷内容包括两大部分11,第一部分:1~10 题面向患者,用来评判患者是否按时按量规律使用吸入剂,鉴别患者整体用药依从性,每题 5 分,满分为 50 分,患者得分 50 分为依从,46~49 分为中间依从,小于等于 45 分为不依从,其中问题 1~5 得分≤ 24 分

        定义为无规律的不依从,问题 6~10得分≤24分定义为故意的不依从,问题11~12主要基于临床医师,其中任何一项得分为1分即定义为无意识的不依从。

        表2 吸入剂依从性测试(TAI)调查问卷

        2. ASK-20 量表3、12

        ASK-20是一份自我管理的通用问卷,2008年由Hahn等人开发,用于评估患者依从性不良的可控危险因素。问卷由20个条目组成,通过患者记忆力、医患关系、健康信念、不良反应、对疾病状态的认知等多个影响因素对服药依从性进行评估3,12,每个条目采用Likert 5 级评分法,分为十分同意、同意、中立、不同意、十分不同意,依次评分1~5分,得分越高说明依从性障碍越大。该量表具有良好的信效度,与患者自我报告的服药依从性关联良好,可用来评估COPD患者遵医嘱服药存在的障碍12。

        表3 AK-20量表问题12

        3.临床监测3,11,13

        确保患者是否坚持用药,直接观察治疗是临床常用的一种可靠方法,患者每次服药时都要有医师在场,这种给药方式还可直接观察患者服药后的不良反应,同时也能对患者进行吸入技术的现场教育指导3,11;另一种临床监测方法是按预先规定的时间间隔进行剂量计数。电子吸入器监测(EIM)虽被认为是准确、客观的,依从性监测设备,但对于使用大量药物的病例,患者可能在吸入治疗时故意扣留药物或忘记带部分或全部药物,另外也存在吸入浪费、剂量计数器太小、患者看不见、不良的吸入技术等潜在问题带来的计数错误3,13。

        四、慢阻肺吸入剂提高依从性的措施

        1、依从性教育11,13

        对于稳定期COPD及常见的急性加重期患者来说,了解COPD、学会处理可能发生的急性加重、理解长期维持吸入治疗的重要性、掌握正确的吸入技术是临床医师与患者需共同面对的重要课题。特别是年龄越大、文化程度越低的患者,其无意识的用药不依从发生率越高13,临床医师可有选择性地针对患者进行用药教育,针对无规律不依从、故意不依从和无意识不依从的患者分别进行用药指导13。

        图1 慢性阻塞性肺病患者不依从的不同类型13

        2. 提供有效的吸入药物和装置

        对药物疗效的满意度也被证明与依从性有关。患者在使用吸入药物后的主观缓解是提高依从性的因素3。慢阻肺吸入药物中ICS、LABA、LAMA有不同药理机制14-17,ICS成分可以减少慢阻肺患者气道多种炎性细胞浸润、炎症因子的表达,抑制气道粘液高分泌、增强黏液清除,降低气管高反应,减轻气道痉挛,提高β受体的表达。而LAMA和LABA成分通过作用于气道不同受体—拮抗支气管平滑肌M3受体及激动β2受体发挥最佳的呼吸力学改善作用,三种药物可在机制上协同互补。疫情之下,有效的改善患者症状、降低急性加重风险愈发重要,三联相较其他单药或双联药物,在改善症状、生活质量、肺功能、降低慢阻肺患者中/重度急性加重事件、降低死亡风险方面具有整体改善意义1,14-17。

        另外疫情期间,为患者选择适当的给药装置,更应考虑其操作能力和喜好的差异,以提高治疗效果和依从性。常见的吸入装置如pMDI要求慢阻肺患者在使用时缓慢而深的吸气动作,而DPI装置需要快速而有力的吸气的动作18。快速而有力的吸气要求患者肺和呼吸肌都做出较大努力,而这对于肺功能本身就存在缺陷的COPD患者是较难实现的。另外吸入器的数量也会对药物依从产生影响,使用多个吸入器更可能发生吸入错误,在一项针对使用≥1种吸入装置的慢阻肺患者的多中心研究中,装置使用不当的发生率高达65%~88%19。

        一项回顾性研究评估了23494名慢阻肺患者20,经混杂因素调整后发现使用了多重吸入器使用者的停药率明显高于单吸入者(HR=1.40, p < 0.0001),多吸入器的患者比使用单吸入器的患者依从性更低,分别为0.51 (SD = 0.272)和0.55 (SD = 0.279) (p < 0.0001)。因此,选择简单易用的多剂量复合制剂装置非常重要。

        3. 提供吸入装置的操作指导

        临床医生提供吸入装置的操作指导与患者吸入性药物的依从性密切相关。慢阻肺患者以中老年人居多,在大多数病人中,操作正确性会随时间推移而下降,操作不当的患者更容易发生病情恶化,因此在复诊时定期监测患者操作的正确性并提供针对性的教育干预是有必要的,特别是对于认知能力下降的老年患者,操作指导尤为重要7,13。在疫情期间,临床医师可通过健康教育视频、操作示范、口头宣教等指导方法,向患者及其家属提供明确的操作使用指南,并强调患者可能忘记或错过的要点,提供患者的依从性21。且研究发现,教育视频干预的患者比口头宣教患者的依从性及操作合格率更高,口腔并发症发生率更低22,因此疫情期间,加强教育视频、直播等媒介的健康教育或许是提高患者吸入依从性的可行性尝试。

        4. 构建依从性支持和监督体系3,13,23

        患者的依从性受个人、家庭和社会等多方面、多水平、多维度的影响,需组成个人、家庭和社会的全方位支持和监督体系以提高和改善个体的依从性3。经济负担是中国患者院外使用吸入制剂依从性差的危险因素,卫生保障体系的完善,自付费用的减少,能改善COPD患者的服药依从性13,23。对于慢阻肺的长病程和用药不规律及其导致的精神心理状态,需要患者家人、医师及社区重点关注,加强疾病、药物及心理相关的健康教育,主动参与到随访监督中,嘱咐患者定期复查,提高吸入制剂使用的依从性23。

        总结

        COPD患者吸入用药依从性受多方面因素影响,目前整体依从性较低,提高对依从性的重视程度,缓解症状以减少再次住院的风险,需要我们全社会、家庭、医务人员、患者等多方面的共同努力。

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