呼吸

哮喘患者的一些禁用药和慎用药物,以及有哪些注意事项(一)

作者:好医友 来源:好医友 日期:2021-12-01
导读

         目前,全球哮喘患者达3.58亿,我国哮喘患者4570万,亚洲成人哮喘患病率为0.7%-11.9%,在中国,CARE研究显示14岁以上人群哮喘患病率为1.24%、CPH研究显示20岁以上人群患病率为4.2%,其实这是非常高的数据了。

关键字:  哮喘 | 药物 

        目前,全球哮喘患者达3.58亿,我国哮喘患者4570万,亚洲成人哮喘患病率为0.7%-11.9%,在中国,CARE研究显示14岁以上人群哮喘患病率为1.24%、CPH研究显示20岁以上人群患病率为4.2%,其实这是非常高的数据了。

        一、在这种情况下,哮喘治疗目标与原则是什么?国内外指南有何数据与建议

        总体而言,最重要的就是达到哮喘症状的良好控制,所以我们在对哮喘控制的评估上,基本是围绕「症状」进行的。症状控制以后,就要考虑患者能否维持正常活动水平,同时尽可能减少急性发作和死亡、肺功能不可逆损害和不容忽视的「药物相关不良反应」风险。其中,药物控制是一个特别重要的环节。

        在「急性发作期」,治疗目标主要为尽快缓解症状、解除气流受限,当有些患者已经到了低氧血症的程度时,我们也要改善低氧血症。

        「慢性持续期」的哮喘患者是我们治疗中非常关注的一部分,我们反复强调哮喘要得到控制,但中国哮喘指南(2020年版)的数据提示我们哮喘总体控制不佳。2008年,我国10个一线城市的三甲医院呼吸专科门诊调查共纳入3069名哮喘患者。根据GINA定义的哮喘控制水平分级,仅有28.7%的患者实现了完全哮喘控制,45.0%实现了部分哮喘控制。

        这个数据中有几个关键词,1、一线城市,2、三甲医院,3、呼吸专科门诊。把它们集合起来,就「靶向」到一些非常完善的大型医院,专家们可能觉得自己门诊上哮喘控制的患者比例要远远高于这些。经过10年以后,2017年,我国30个省市城区门诊支气管哮喘患者控制水平的调查共纳入3875例患者,根据GINA定义的哮喘控制水平分级,结果显示我国城区哮喘总体控制率为28.5%,单从数据看来,成效并没有那么显著,但是,其中参与2008年哮喘控制调查的10个城市在本次调查中哮喘的控制率为39.2%,与2008年比较,有较大程度的提高。

        大家曾经进行过交流,如果呼吸专科收治的这些哮喘患者依从性很好,那么得到控制的比例要远远高于这些,甚至数据是能够翻倍的,所以我也特别强调,「患者的依从性」对整个哮喘控制来说是非常重要的一个环节。

        哮喘是需要进行长期治疗的,GINA 也在不断更新,但一直都是循证的「分级治疗」。在分级治疗的过程当中,先对哮喘症状进行评估,后做出哮喘治疗的选择。从下图我们看到,从低剂量ICS这种「维持治疗」(STEP 1)开始,逐渐升级为低剂量的ICS或按需应用ICS-福莫特罗(STEP 2),然后变成低剂量到中高剂量的ICS-LABA(STEP 3~4),最后是STEP 5,重症哮喘患者在高剂量ICS-LABA的基础上,还要加上其他的治疗,包括噻托溴铵、免疫治疗、靶向治疗。这些药物在治疗中是主要应用。

        一线城市三甲医院的呼吸专科门诊对指南遵循得比较好,但我国4570万哮喘患者,能在这种级别医院诊治的并不多。

        中国哮喘指南(2020年版)与GINA指南是比较接近的,我们也会推荐哮喘患者应用长期(阶梯式)治疗方案:

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        注:ICS:吸入性糖皮质激素;LABA:长效β2受体激动剂;SABA:短效β2受体激动剂;LAMA:长效抗胆碱能药物

        这个治疗方案从按需ICS+福莫特罗,一步步到最后的生物靶向治疗。我们在中国哮喘指南中能看到「茶碱」的应用,很遗憾很难获得茶碱治疗哮喘的循证医学依据,但大家在临床工作中可能都能体会到「茶碱在我们国人中确实有效」,也并没看到那么多毒副作用,而且,对于我们现有的经济文化生活水平而言,相当一些地区对茶碱的应用相对较多,我们由此就要关注「哮喘治疗药物的不良反应」。

        二、哮喘治疗药物及不良反应

        1、糖皮质激素:ICS全身不良反应少,在口咽部的不良反应包括声音嘶哑、咽部不适(进而导致ICS不耐受。这种情况相对较少)和念珠菌感染(所以我们特别强调患者在用药后一定要漱口);重症患者在整个哮喘患者中所占比例为5~10%,他们可能通过口服的方式使用糖皮质激素,而OCS长期使用可引起骨质疏松、高血压、糖尿病等,需要我们密切关注。

        2、β2受体激动剂(包括SABA、LABA):SABA主要不良反应为骨骼肌震颤、低钾血症、心律紊乱等;LABA长期单独使用可增加哮喘死亡风险。目前,在我们哮喘治疗当中,不推荐单独应用LABA。

        3、白三烯调节剂:患者主要可能会出现胃肠道症状,少数有皮疹、血管性水肿、转氨酶升高,停药后可恢复正常;近期研究表明可有神经系统不良反应,最早应用时还有报道(副作用)最重的患者会出现自杀倾向。

        4、茶碱类:主要不良反应包括恶心、呕吐、心律失常、血压下降及多尿 ,偶可兴奋呼吸中枢,严重者可引起抽搐乃至死亡。对于茶碱这种药物,在使用时要达到一定剂量才能发挥比较好的作用,但也要注意它的剂量范围。

        5、抗胆碱药物(包括SAMA、LAMA):可有口苦或口干等不良反应。由于这部分药物的作用靶点原因,我们也会考虑患者是不是有青光眼、前列腺肥大(详见后文)等等,这些是我们药物选择的「适应症」,倒不是不良反应。

        6、其他:甲磺司特、生物靶向药物、第二代抗组胺药物、中医药等等。

        三、哮喘治疗药物与其它药物相互作用

        同样,这些哮喘治疗药物与其它药物相互作用也会带来一些不好的影响。

        1、糖皮质激素:我们想把其「利」放大,但其「弊」也比较明显,1)与非甾体抗炎镇痛药(NSAID)共用可加强致溃疡作用;2)可增强对乙酰氨基酚的肝毒性,3)与两性霉素B或碳酸酐酶抑制剂合用时,可加重低钾血症,应注意血钾和心脏功能变化。长期与碳酸酐酶抑制剂合用,易发生低血钙和骨质疏松。4)三环类抗抑郁药可使糖皮质激素引起的精神症状加重。5)与强心苷合用,可增加洋地黄毒性及心律紊乱的发生。

        2、茶碱类:大环内酯类(红霉素、罗红霉素、克拉霉素)、喹诺酮类(依诺沙星、环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星)及克林霉素、林可霉素会降低茶碱清除率,增高其血药浓度,当茶碱与上述药物合用时,应适当减量。尤以红霉素和依诺沙星为著。

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