呼吸

心有余而力不足——聊聊慢阻肺患者的吸气峰流速

作者:小南 来源:南山呼吸 日期:2021-10-20
导读

         吸气峰流速(peak inspiratory flow,PIF),是指患者在使用不同吸入装置时,抵抗装置内部阻力所能产生的最大吸气流速,目前已被作为吸入装置个性化选择路径的首要考量指标。而近些年研究证据进一步支持,吸气峰流速或许可成为预测慢阻肺患者治疗反应的生物标志物1,这是怎么回事呢,本期小编就来聊聊慢阻肺患者的吸气峰流速那些事。

关键字:  慢阻肺 | 吸气峰流速 

        吸气峰流速(peak inspiratory flow,PIF),是指患者在使用不同吸入装置时,抵抗装置内部阻力所能产生的最大吸气流速,目前已被作为吸入装置个性化选择路径的首要考量指标。而近些年研究证据进一步支持,吸气峰流速或许可成为预测慢阻肺患者治疗反应的生物标志物1,这是怎么回事呢,本期小编就来聊聊慢阻肺患者的吸气峰流速那些事。

        01

        慢阻肺患者吸气峰流速的流调现状

        就目前而言,慢阻肺患者吸气峰流速测量值的流调数据存在较大差异,这可能与患者的基线特征、测试方法和DPI内阻特异性有关。对于稳定期慢阻肺患者调研发现,低至中高阻DPI下吸气峰流速<60L/min的患者占比19%-84%不等6。在对163例门诊使用某一指定DPI装置的慢阻肺患者分析,吸气峰流速<30L/min达57%7。吸气峰流速不足在已发生慢阻肺急性加重住院患者中更为显著,通过对慢阻肺患者出院前稳定时的吸气峰流速进行测量,使用中-低阻和中阻DPI装置时,吸气峰流速低于60L/min的慢阻肺患者的发生率分别达32%~68%8、16和44%-100%不等9、17,使用高阻DPI装置时,吸气峰流速不足者占21%8。

        02

        吸气峰流速的检测方法及特性

        2.1吸气峰流速的检测方法

        吸气峰流速的评估目前常用方法包括:肺功能和吸气峰流速检测仪。在肺功能检查中通常使用最大用力吸气流量(FIFmax)作为代表吸气峰流速的肺功能指标。而对于吸气峰流速检测仪,目前国外广泛使用的有手持式吸气流速测量设备,其可以模拟不同吸入装置内部阻力,测量吸气流量范围从15L/min到120L/min,可评估患者日常在相应DPI阻力下的吸气峰流速值。七项研究对FIFmax是否是PIFr的合适替代进行检验,结果提示尽管通常FIFmax和PIFr之间相关性有统计学意义,但R2值的范围在0.003-0.45之间,决定系数较低,建议直接测量PIFr。

        2.2吸气峰流速检测的重复性及可信度

        使用最大用力吸气流量(FIFmax)检测肺功能时,美国胸科学会/欧洲呼吸学会建议多次重复检测获取3个可信度较高的测量值3;而对于使用手持式吸气峰流速测量仪测量时,典型的方法是进行三次测量,选择最高值。一项研究对206例慢阻肺患者使用手持式吸气峰流速测量仪测量时的检测值重复性进行评估,结果发现在三个测量值中选择较高的两个时可满足重复性要求(中-低阻DPI重复性要求在10L/min,高阻DPI重复性要求在5L/min)。目前就肺功能检测的最大用力吸气流量(FIFmax)的可信度尚不明确,而对于使用吸气峰流速检测仪检测PIFr,研究证明PIFr显示出良好的可信度4-5。Ghosh4和Mahler5报告使用手持式吸气峰流速测量仪分别在14至28天(范围)和317±225天(平均±标准差)对COPD患者进行测量,PIFr均无显著差异。

        03

        吸气峰流速欠佳对临床的影响

        3.1吸气峰流速欠佳对肺沉积率的影响

        DPI作为被动型吸入设备其依赖装置内部阻力和患者吸气产生的湍流使药物与载体解聚成粉雾,弥散性能具有气流依赖性,主要通过增加空气湍流和颗粒碰撞,以改善粉末解聚提高药物性能。一项研究纳入了20位慢阻肺患者,运用功能性呼吸成像(FRI)技术旨在评估不同吸气流速下不同装置的微细颗粒含量及肺部沉积率。研究结果显示在30L/min和60L/min的平均吸入流速下,患者在使用布地奈德/格隆溴铵/福莫特罗富马酸共悬浮pMDI时三种成分的肺沉积范围为40%-48%,而糠酸氟替卡松/乌美溴铵/维兰特罗(DPI)的肺部沉积率为14%-27%。研究提示与DPI制剂相比,布地奈德/格隆溴铵/福莫特罗富马酸共悬浮pMDI显示出更高的总肺沉积率和更低的药物成分变异性。

        3.2吸气流速欠佳对肺功能的影响

        一项随机、单盲,交叉试验13,比较了20例吸气流速(<60L/min)的COPD患者,阿福特罗雾化吸入(15μg/2mL)与沙美特罗(50μg)DPI吸入在治疗后15、30和120分钟后的肺活量和吸气量(IC),主要研究终点为2小时肺功能相对于基线的变化。结果显示基线状态下,使用支气管扩张剂后FEV1为0.83±0.31L(38±12%预测值),PIFr为53±5L/min。2小时时,相比沙美特罗DPI吸入,阿福特罗雾化吸入的FVC(268±218mL[+14%]vs164±245mL[+8%];P=0.02)和IC(195±154mL[+13%]vs112±126 mL[+8%]; P=0.05)变化明显更高。由此可见,一方面慢阻肺患者自身肺功能受损,易影响吸入能力,另一方面,吸气流速欠佳时吸入装置又会影响患者吸入药物的疗效和肺功能的改善。

        3.3吸气流速欠佳对急性加重再入院的影响

        研究证实,吸气流速欠佳也影响慢阻肺患者住院期间病情再次加重和再入院率。一项纳入123名患者的回顾性分析研究显示14,吸气流速欠佳患者90天COPD再入院率更高,且75%的PIFr不佳的患者接受过至少一种DPI维持治疗。但需要警惕的是COPD稳定期的PIFr可能不能反映急性加重期间的PIFr。患者在稳定期开具DPI很可能并不适合在急性加重期间使用,而患者90天的再入院率较高也进一步说明DPI的吸入装置对患者的再入院产生的不良影响。

        3.4吸气峰流速欠佳对装置个体化选择的影响

        2021年我国慢阻肺诊治指南15明确把吸气流速作为吸入装置个性化选择路径的重要一环,类似于国外指南,吸气流速是首要关注的问题,通常患者要达到最佳吸气流速并持续2~3s,才能提高递药速率,体外测试吸气流速30L/min是启动大多数DPI的最小吸气流速,而某些DPI可能需要更高的PIF。我国慢阻肺诊治指南指出当患者吸气流速不足30L/min时,不建议使用任何DPI装置,慢阻肺患者吸气流速问题普遍存在,而且当发生急性加重或肺炎等合并症时,会使得问题雪上加霜,临床需将吸气流速作为重点评估环节。

        总 结

        吸气流速不足是慢阻肺患者普遍存在问题15。吸气峰流速检测仪对于吸气峰流速的检测具有较好的重复性、可靠性,吸气流速欠佳对患者使用吸入装置时药物的肺沉积率、肺功能和急性再入院有重要影响,亦是指导装置个体化选择的重要一环,因此对于慢阻肺患者应重视对吸气峰流速的临床评估。

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