呼吸

慢性咳嗽防治秘籍

作者:崔志磊 周嘉华 来源:肺石风清 日期:2021-08-29
导读

         慢性咳嗽防治秘籍—— 只会抗感染你就输了

关键字:  慢性咳嗽 

        慢性咳嗽防治秘籍

        —— 只会抗感染你就输了

        咳嗽是呼吸科最常见的就诊原因,频繁的咳嗽严重影响日常工作、生活。慢性咳嗽是指咳嗽时间大于8周,多数慢性咳嗽与感染无关,应明确原因针对性治疗,避免滥用抗生素。

        那么,如何分析慢性咳嗽的病因?不同病因所致慢性咳嗽有何特点?有什么治疗意见?

        为解决以上问题,上海交通大学医学院附属新华医院呼吸科专家团队结合案例,为大家精心撰写了这份——

        慢性咳嗽防治秘籍

        Part1 咳嗽变异性哮喘

        案例1

        男性,58岁,因干咳2年就诊。

        2年前开始出现阵发性干咳,夜间明显,无喘息、胸闷、烧心、反酸。

        有过敏性鼻炎5年,高血压病3年,口服氨氯地平。不吸烟,不饮酒。

        曾多次到医院就诊,查胸部CT正常,肺功能正常。抗生素,止咳药治疗无效。

        门诊行支气管激发试验阳性,诊断为咳嗽变异性哮喘。

        给予吸入糖皮质激素联合支气管舒张剂,咳嗽症状明显减轻。

        咳嗽变异性哮喘是哮喘的一种类型,咳嗽为主要症状,无明显气促、喘息。是国内慢性咳嗽最主要原因。

        临床特点有:

        1.反复发作的刺激性干咳,夜间为主,春秋、天气转变、运动、感冒、冷空气、灰尘及油烟等容易诱发或加重咳嗽。

        2.有过敏性疾病或过敏性家族史。

        3.支气管激发试验阳性,或支气管舒张试验阳性。

        4.抗哮喘治疗有效。

        治疗:

        1、规律吸入糖皮质激素联合支气管舒张剂(如布地奈德福莫特罗、沙美特罗替卡松,注:吸入后需深漱口)。疗程8周以上,部分需长期治疗。药物、剂量调整需定期门诊随访。

        2、若吸入药物效果欠佳,可短期口服糖皮质激素。

        3、白三烯受体拮抗剂(孟鲁司特、扎鲁司特)治疗有效。

        4、长期吸入激素有助于预防典型哮喘的发生。

        Part2 胃-食管反流性咳嗽

        案例2

        女,65岁,因干咳8年就诊。

        8年前开始出现阵发性干咳,伴烧心、反酸。平卧后咳嗽明显。

        无过敏性鼻炎,无高血压病。不吸烟,不饮酒。

        胸部CT正常,肺功能正常,支气管激发试验阴性。

        因咳嗽严重影响生活,求医5年,多种方案治疗无效。

        门诊胃镜提示:反流性食管炎,诊断为胃-食管反流性咳嗽。

        给予奥美拉唑口服,每日2次,每次1片(20mg),2周后咳嗽明显好转。

        胃-食管反流性咳嗽,是胃酸和其它胃内容物进入食管导致咳嗽的临床综合征。是慢性咳嗽的常见原因。

        临床特点有:

        1.慢性咳嗽,平卧后加重。

        2.合并慢性咽喉炎,常伴有反酸、嗳气、胸骨后烧灼感,进食酸性、油腻食物后咳嗽加重。

        3.诊断需24小时食管pH多通道阻抗监测。

        4.抗反流治疗有效。

        1、调整生活方式:体重超重者减肥,戒烟,戒酒,高枕卧位,避免过饱和睡前进食,避免进食酸性、辛辣、油腻食物。

        2、抑制胃酸:为标准治疗方法,如奥美拉唑或兰索拉唑,每天2次,每次1片(餐前半小时),疗程至少8周。建议定期门诊随访。

        3、促进胃肠动力:在抑制胃酸的基础上加用促进胃肠动力药(多潘立酮或莫沙必利)。

        4、难治性胃-食管反流性咳嗽,可加用巴氯芬。但可能引起嗜睡、困倦。

        5、内科治疗无效,可考虑抗反流手术或内镜治疗。

        Part3 上气道咳嗽综合征

        案例3

        女,52岁,因咳嗽3年就诊。

        3年前开始出现阵发性咳嗽,咳少量白粘痰,咽喉部异物感,需要经常清嗓子。无胸闷、气促、烧心、反酸。

        有过敏性鼻炎10年,未治疗。无高血压病。

        胸部CT正常,支气管激发试验阴性。

        求医1年,治疗效果欠佳。

        门诊鼻咽镜:鼻粘膜、咽喉充血水肿,咽后部有少量白色粘液分泌物。诊断为上气道咳嗽综合征,给予开瑞坦口服,每晚1次,每次1片(10mg),2周后咳嗽基本消失。

        上气道咳嗽综合征,由于鼻部疾病引起的分泌物倒流鼻后、咽喉等部位,刺激咳嗽感受器,导致咳嗽。基础疾病以鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉为主。

        临床特点:

        1.发作性或持续性咳嗽,主要为干咳,以白天为主,入睡后较少。

        2.常伴有鼻塞、流涕、喷嚏、鼻后滴流感、咽后粘液附着感。

        3.可见鼻粘膜肥厚、充血,口咽部粘膜鹅卵石样改变,咽后壁粘液分泌物。

        4.鼻窦CT示鼻窦粘膜增厚, 鼻窦内液平。

        5.抗组胺药物治疗咳嗽可缓解。

        治疗:

        1、非变应性鼻炎:首选第一代抗组胺药,如氯苯那敏、苯海拉明,有嗜睡等不良反应。

        2、变应性鼻炎:首先鼻腔吸入糖皮质激素和第二代抗组胺药(氯雷他定、西替利嗪)。白三烯受体拮抗剂(孟鲁司特、扎鲁司特)有效。

        3、症状较重、药物治疗效果欠佳的变应性鼻炎,特异性变应原治疗可能有效,但起效时间较长。

        4、合并鼻息肉的慢性鼻窦炎者,推荐先口服激素,后局部鼻吸入激素。

        5、慢性鼻窦炎者,可口服粘液溶解剂(羧甲司坦、厄多司坦)

        6、内科治疗效果欠佳,可考虑鼻内镜手术治疗。

        Part4 嗜酸粒细胞性支气管炎

        案例4

        女,35岁,因咳嗽8月就诊。

        8月前无明显诱因出现阵发性咳嗽,无痰,无胸闷、气促、烧心、反流、咽喉部异物感。

        有过敏性鼻炎5年,无高血压病。

        胸部CT正常,支气管激发试验阴性。

        求医3月,咳嗽没有好转。

        行诱导痰检查:嗜酸粒细胞比例12%,诊断为嗜酸粒细胞性支气管炎。

        给予布地奈德吸入,每天2次,每次2吸(200微克)。2周后咳嗽明显好转。3月后复查诱导痰:嗜酸粒细胞比例3%。减量为每天2次,每次1吸(100微克)。

        嗜酸粒细胞性支气管炎以气道嗜酸粒细胞浸润为特征,常合并变应性鼻炎,是引起慢性咳嗽的重要原因。

        临床特点:

        1、刺激性干咳为主,多为白天咳嗽,少数伴有夜间咳嗽。

        2、三分之一合并变应性鼻炎,对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感。

        3、诱导痰嗜酸粒细胞比例大于2.5%。

        4、口服或吸入糖皮质激素有效。

        治疗:

        1、 首选吸入糖皮质激素(布地奈德),疗程八周以上。

        2、 初始可联合应用泼尼松每天10-20mg,持续3-5天。

        Part5 感染后咳嗽

        案例5

        男,21岁,因咳嗽2月就诊。

        2月前受凉出现高热(40度)、剧烈咳嗽,无痰,无胸闷、气促、烧心、反酸,曾口服左氧氟沙星4天,体温恢复正常,但仍有频繁咳嗽。

        无过敏性鼻炎,无高血压病。

        胸部CT正常,肺功能正常,支原体抗体阳性。

        考虑感染后咳嗽。

        给予复方甲氧那明口服1周,咳嗽明显好转。

        感染后咳嗽多为病毒、支原体、衣原体及细菌感染后,占慢性咳嗽病因的10%-15%。

        临床特点:

        1、反复咳嗽,可伴有发热、头痛、流涕、喷嚏等症状。

        2、血清病毒或支原体、衣原体抗体阳性,两月之内常有上呼吸道感染史。

        3、支气管激发试验阴性,痰中嗜酸粒细胞正常。

        4、感染后咳嗽病程多自限。

        治疗:

        1、 一般口服止咳药物对症处理即可。

        2、 复方甲氧那明治疗有效。

        3、 孟鲁司特无效,不建议口服。

        4、 吸入糖皮质激素效果不确切,不建议使用。

        Part6 药物性咳嗽

        案例6

        女,61岁,因咳嗽6月就诊。

        6月前开始出现阵发性干咳,无痰,无胸闷、气促、烧心、反酸。

        有高血压10年,因血压控制欠佳,半年前改为贝那普利降压。

        无过敏性鼻炎。

        胸部CT正常,肺功能正常。

        考虑药物性咳嗽。

        停贝那普利,调整为氨氯地平口服,2周后咳嗽消失。

        药物性咳嗽,主要是血管紧张素转换酶抑制剂(如:卡托普利,贝那普利,依那普利,培哚普利等),发生率约5%。其它药物如奥美拉唑、来氟米特、辛伐他汀、β受体阻断剂、麦考酚酸酯、呋喃妥因、异丙酚、γ干扰素,也可引起咳嗽。

        临床特点:

        1.干咳为主。

        2.服用上述药物史。

        3.服用上述药物后出现咳嗽或原有咳嗽症状加重,多在1周左右出现。

        4.停药后1-4周咳嗽消失或明显减轻。

        治疗:停药,更换为血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂或其它药物。

        Part7 心理性咳嗽

        心理性咳嗽

        又称为习惯性咳嗽,儿童相对常见。典型表现为日常咳嗽,专注于某一事物及夜间休息时咳嗽消失,常伴有焦虑症状,多种心理因素,如情绪、学习、信念等可导致咳嗽。

        治疗:

        1、可采用暗示疗法、心里疏导等治疗措施可能有效。

        2、必要时使用抗焦虑或抗抑郁类药物。

        Part8 少见原因咳嗽

        其它少见原因:会厌发育不全、扁桃体肿大、支气管结核、支气管异物、支气管结石、心包囊肿、心律失常、左心功能不全、食管囊肿、颈椎病、肝海绵状血管瘤、外耳道耵聍等。

        Part9 不明原因咳嗽

        不明咳嗽

        临床特点:

        1.经全面系统检查、治疗,病因无法明确。

        2.中年女性多见。

        3.常有上呼吸道感染,慢性刺激性干咳,伴咽痒、异物感,对油烟、灰尘、异味及冷空气敏感,讲话及紧张可引起咳嗽。

        4.对常规治疗无效,严重影响生活质量。

        治疗:

        1、药物治疗:加巴喷丁、阿米替林、巴氯芬、卡马西平、普瑞巴林。

        2、非药物治疗:语言治疗、咳嗽抑制性理疗。

        主要参考文献:

        1. 咳嗽的诊断与治疗指南.中华医学会呼吸病分会哮喘学组.2015

        2. 不明原因慢性咳嗽的治疗.Chest指南.2015

        3. 慢性咳嗽.赖克方.人民卫生出版社.2008

        4. 胃食管反流患者引起的慢性咳嗽.美国胸科医师学会.2016

        5.上气道咳嗽综合征的研究新进展.邱忠民.2014

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