呼吸

慢性咳嗽秘籍

作者:肺石风清 来源:肺石风清 日期:2021-08-05
导读

         绝大多数慢性咳嗽与感染无关,应明确病因针对性治疗,避免滥用抗生素。

关键字:  慢性咳嗽 

        咳嗽是门诊最常见的症状,频繁剧烈的咳嗽严重影响日常工作、生活与社会活动。慢性咳嗽指咳嗽大于8周,绝大多数慢性咳嗽与感染无关,应明确病因针对性治疗,避免滥用抗生素。

        Part01 咳嗽变异型哮喘

        咳嗽变异型哮喘(CVA)是哮喘的一种特殊类型,以咳嗽为主要症状,存在气道高反应性,无明显喘息、气促。是慢性咳嗽最主要原因。

        临床特点

        1、反复发作、较剧烈的刺激性干咳,以夜间为主,春秋、天气转变、运动、感冒、冷空气、灰尘及油烟等容易诱发或加重咳嗽。

        2、有过敏性疾病或过敏性家族史,如过敏性鼻炎、荨麻疹。

        3、支气管激发试验阳性,或峰流速变异率>10%,或支气管舒张试验阳性。

        4、抗哮喘治疗有效。

        治疗

        1、推荐吸入糖皮质激素联合支气管舒张剂(如信必可、舒利迭)。疗程8周以上,部分需长期治疗。

        2、若吸入药物效果欠佳,可短期口服糖皮质激素。

        3、白三烯受体拮抗剂(孟鲁司特、扎鲁司特)治疗有效。

        4、长期吸入激素可能有助于预防典型哮喘的发生。

        Part02 胃-食管反流性咳嗽

        胃-食管反流性咳嗽(GERC),是胃酸和其它胃内容物进入食管导致咳嗽的临床综合征,是慢性咳嗽的常见原因。

        临床特点

        1、反复咳嗽,夜间平卧后加重。

        2、合并慢性咽喉炎,常伴有反酸、嗳气、胸骨后烧灼感,进食酸性、油腻食物后咳嗽加重。

        3、确诊需胃镜、24小时食管pH多通道阻抗监测

        4、抗反流治疗有效。

        治疗

        1、调整生活方式:体重超重者减肥,戒烟,戒酒,高枕卧位,避免过饱和睡前进食,避免进食酸性、辛辣、油腻食物。

        2、抑制胃酸:为标准治疗方法,如奥美拉唑或兰索拉唑,每天2次,每次1片(餐前半小时),疗程至少8周。

        3、促进胃肠动力:在抑制胃酸的基础上加用促进胃肠动力药(多潘立酮或莫沙必利)。

        4、难治性胃-食管反流性咳嗽,可加用巴氯芬。但可能引起嗜睡、困倦。

        5、内科治疗无效,必要时可考虑抗反流手术或内镜治疗。

        Part03 上气道咳嗽综合征

        上气道咳嗽综合征(UACS),由于鼻部疾病引起的分泌物倒流鼻后、咽喉等部位,刺激咳嗽感受器,导致咳嗽。基础疾病以鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉为主

        临床特点

        1、发作性或持续性咳嗽,主要为干咳,以白天为主,入睡后较少。

        2、常伴有鼻塞、流涕、喷嚏、鼻后滴流感、咽后粘液附着感。

        3、可见鼻粘膜肥厚、充血,口咽部粘膜鹅卵石样改变,咽后壁粘液分泌物。

        4、鼻窦CT示鼻窦粘膜增厚,鼻窦内液平。

        5、抗组胺药物治疗咳嗽可缓解。

        治疗

        1、非变应性鼻炎:首选第一代抗组胺药,如氯苯那敏、苯海拉明,有嗜睡等不良反应。

        2、变应性鼻炎:首先鼻腔吸入糖皮质激素和第二代抗组胺药(氯雷他定、西替利嗪)。白三烯受体拮抗剂(孟鲁司特、扎鲁司特)有效。

        3、症状较重、药物治疗效果欠佳的变应性鼻炎,特异性变应原治疗可能有效,但起效时间较长。

        4、合并鼻息肉的慢性鼻窦炎者,推荐先口服激素,后局部鼻吸入激素。

        5、慢性鼻窦炎者,可口服粘液溶解剂(羧甲司坦、厄多司坦)。

        6、内科治疗效果欠佳,可考虑鼻内镜手术治疗。

        Part04 嗜酸粒细胞性支气管炎

        嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)以气道嗜酸粒细胞浸润为特征,常合并变应性鼻炎,是引起慢性咳嗽的重要原因。多见于青壮年,男性多于女性。

        临床特点

        1、刺激性干咳为主,多为白天咳嗽,少数伴有夜间咳嗽。

        2、三分之一合并变应性鼻炎,对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感。

        3、诱导痰嗜酸粒细胞比例≥2、5%。

        4、口服或吸入糖皮质激素有效。

        治疗

        1、首选吸入糖皮质激素(布地奈德干粉),疗程8周以上。

        2、初始可联合口服泼尼松每天10-20mg,持续3-5天。

        Part05 感染后咳嗽

        感染后咳嗽(PIC)多为病毒、支原体、衣原体及细菌感染后,占慢性咳嗽病因的10%-15%。

        临床特点

        1、反复咳嗽,前期伴有发热、头痛、流涕、喷嚏等症状。

        2、血清病毒或支原体、衣原体抗体阳性,2个月之内常有上呼吸道感染史。

        3、支气管激发试验阴性,诱导痰嗜酸粒细胞正常。

        4、感染后咳嗽病程多自限,部分可持续3个月以上。

        治疗

        1、一般口服止咳药物对症处理即可。

        2、复方甲氧那明治疗有效。

        3、孟鲁司特无效,不建议口服。

        4、吸入糖皮质激素效果不确切,不建议使用。

        Part06 药物性咳嗽

        药物性咳嗽,主要是血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI,如卡托普利、依那普利),发生率约5%,与吸烟史有关,与年龄、性别、药物剂量无关。其它药物如血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(如氯沙坦、缬沙坦)、奥美拉唑、来氟米特、辛伐他汀、β受体阻断剂、麦考酚酸酯、呋喃妥因、异丙酚、γ干扰素,也可引起咳嗽。

        临床特点

        1、干咳为主。

        2、服用ACEI等药物史。

        3、服用ACEI等药物后出现咳嗽或原有咳嗽症状加重,多在1周左右出现。

        4、停药后1-4周咳嗽消失或明显减轻。

        治疗

        更换可能引起咳嗽的药物

        Part07 心理性咳嗽

        心理性咳嗽又称为习惯性咳嗽,儿童相对常见。典型表现为日常咳嗽,专注于某一事物及夜间休息时咳嗽消失,常伴有焦虑症状,多种心理因素,如情绪、学习、信念等可导致咳嗽。

        治疗

        1、可采用暗示疗法、心里疏导等治疗措施可能有效。

        2、必要时使用抗焦虑或抗抑郁类药物。

        Part08 少见原因咳嗽

        其它少见原因:会厌发育不全、扁桃体肿大、支气管结核、支气管异物、支气管结石、心包囊肿、心律失常、左心功能不全、食管囊肿、颈椎病、肝海绵状血管瘤、外耳道耵聍等。

        Part09 不明原因咳嗽

        临床特点

        1、经全面系统检查、治疗,病因无法明确。

        2、中年女性多见。

        3、常有上呼吸道感染,表现为慢性刺激性干咳,伴咽痒、异物感,对油烟、灰尘、异味及冷空气敏感,讲话及紧张可引起咳嗽。

        4、对常规治疗无效,严重影响生活质量。

        治疗

        1、药物治疗:加巴喷丁、阿米替林、巴氯芬、卡马西平、普瑞巴林。

        2、非药物治疗:语言治疗、咳嗽抑制性理疗。

        参考文献:

        1.咳嗽的诊断与治疗指南.中华医学会呼吸病分会哮喘学组.2015

        2.不明原因慢性咳嗽的治疗.Chest指南.2015

        3.慢性咳嗽.赖克方.人民卫生出版社.2008

        4.胃食管反流患者引起的慢性咳嗽.美国胸科医师学会.2016

        5.上气道咳嗽综合征的研究新进展.邱忠民.2014

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