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低剂量CT肺癌筛查与死亡率降低:证据、陷阱及未来展望

作者:小南 来源:南山呼吸 日期:2020-12-04
导读

         在过去的十年中,分子靶向药物和免疫检查点抑制剂的引入改善了晚期肺癌患者的生存结果。然而,肺癌仍然是全世界癌症相关死亡率的主要原因。

关键字:  CT | 肺癌筛查 

        在过去的十年中,分子靶向药物和免疫检查点抑制剂的引入改善了晚期肺癌患者的生存结果。然而,肺癌仍然是全世界癌症相关死亡率的主要原因。美国国家肺部筛查试验(NLST)和NELSON两项基于低剂量CT(LDCT)的肺癌筛查的大型随机对照试验提供了统计学上显著降低患者死亡率的证据。在美国已经实施了针对高风险肺癌患者的基于LDCT的筛查计划。此外,在英国肺癌筛查(UKLS)试验成功之后,目前正在英国实施相关计划,其中包括利物浦健康肺项目、曼彻斯特肺健康检查、肺筛试验、西伦敦肺癌筛查试点和约克郡肺部筛查试验。2020年10月,《Nature Reviews Clinical Oncology》杂志发表有关LDCT肺癌筛查的综述,重点关注基于LDCT的肺癌筛查的最新证据,并讨论全球高风险人群的临床发展;此外,此综述还着眼于成本效益方面的问题,并提供了一个框架,用于定义关于肺癌筛查计划的未来实施研究的范围,该计划被称为肺癌筛查计划和实施合理性(SPIRAL)。

        LDCT肺癌筛查的背景介绍:

        目前,肺癌是全世界最常见的诊断性癌症(占所有癌症诊断的11.6%),也是导致癌症相关死亡率(占总癌症死亡率的18.4%)的主要原因。在过去的十年中,分子靶向药物和免疫检查点抑制剂被引入IV期(晚期)肺癌患者的治疗药库中,从而改善了生存结果。但这些治疗方法仅对受限的部分患者有益,因此,大多数IV期肺癌患者在诊断后5年内死亡。但是,患有1A期(早期)疾病的患者在5年内存活的机率> 75%。因此,迄今为止,显示出可在更长的时间内显著降低肺癌死亡率的主要策略是基于在无症状个体中使用低剂量CT(LDCT)筛查进行早期发现。在实施了肺癌筛查计划的地区,每年约有1-3%的参与者被诊断出患有肺癌,其中50-70%的患者患有I期疾病。这些患者通常以治愈目的进行手术,其它可用的治疗选择是立体定向放射疗法,近距离放射疗法和经皮肿瘤消融。肺癌是一种与烟草有关的疾病:在高收入国家中,目前和以前的重度吸烟者中,约有10–20%的人一生中将被诊断出患有肺癌,而从未吸烟者中只有1-2%被诊断为肺癌。因此,有吸烟史的人可能会从筛查中获得最大收益。

        本篇综述中,作者讨论了当前证据,这些证据支持实施国家肺癌筛查计划的有效性,以及将来应如何开发此类计划。作者关注的领域包括目标人群的确定,参与者的招募和遵守,筛查频率,戒烟综合干预措施,成本效益和性别差异。作者还概述全球当前的肺癌筛查计划,并讨论在基于LDCT的肺癌筛查中利用人工智能(AI)的未来机会。在肺癌筛查计划和实施标准(SPIRAL)的框架中,应将所有这些领域纳入未来的肺癌筛查实施研究计划的范围内

        综述要点

        • CT肺癌筛查在降低与肺癌相关的死亡率方面的作用已经争论了五十年,现在已经成为循证的现实。

        • 基于低剂量CT(LDCT)的筛查的实施需要一种最佳的风险建模方法,以便选择带来最大获益的高风险人群。

        • 生物标志物有可能被纳入未来的风险评估模型和CT结节的检查中;在进行CT筛查之前,应开展实验室检查以改善风险评估。

        • 基于LDCT的肺结节直径测量不能用作有效的肺癌风险分层的影像学生物标记;然而,体积倍增时间可以有效地用作影像学生物标记物,以排除具有良性组织生长的病变。

        • LDCT肺癌的筛查间隔最终应根据目标人群的预期平均结节生长情况进行调整,从个性化筛查开始,以提高筛查性能(尤其是女性)。

        • 有效的戒烟干预措施必须纳入具有成本效益的肺癌筛查计划中。

        • 提出了一个框架-肺癌筛查计划和实施标准(SPIRAL)-来定义有关肺癌筛查计划的未来实施研究的范围。

        筛查计划和实施肺癌的基本原理

        作者提出了一个框架,用于定义关于肺癌筛查计划的未来实施研究的范围,称为肺癌筛查计划和实施合理性(SPIRAL)。LDCT,低剂量计算机断层扫描。

        基于LDCT的肺癌筛查方法的随机对照试验一览表

        基于低剂量计算机断层扫描(LDCT)的肺癌筛查的随机对照试验(RCT)时间表,显示每个试验从募集日期到随访结束的时间以及相关发现。CXR, chest radiography; PY, packet years. aRCTs performing CT volumetry. 值得注意的是,除NELSON研究外,所有RCT的死亡率数据均提供P值表示,并提供了置信度。CXR,胸部X线扫描;PY,包年。

        NElSON-Plus 方案:LDCT检测肺部结节

        a |在基线低剂量计算机断层扫描(LDCT)扫描中检测到非钙化的实性结节

        b |基线LDCT扫描后检测到新的非钙化实性结节。

        c | 在基线时检测到非钙化的亚实性结节或在基线扫描后发现新结节。

        这些风险分层方案基于NELSON试验的数据。直径不对应于体积,而是对应于先前的参考值。VDT,数值加倍时间。

        根据肺癌结节风险的随访建议

        按性别分层的肺癌筛查随机对照试验结果

        LDCT肺癌筛查的成本效益

        肺癌筛查实施研究的指导原则

        • 通过评估现有以及基于风险估计的创新方法的成本效益,优化基于低剂量计算机断层扫描(LDCT)的肺癌筛查。

        • 确定最佳和最具成本效益的策略,以邀请高风险个体(通常难以接触)参加以人群为中心的基于LDCT的肺癌筛查干预措施。

        • 依赖于在基线LDCT扫描中检测到的与健康相关的危险因素以及可能基于血液的生物标志物检测方法,评估具有较长筛查间隔(例如,两年一次)的个性化,强度较低的筛查方案的效果。

        • 探索将有效的戒烟干预措施纳入肺癌筛查计划的效果。

        • 通过纳入上述建议,估算长期健康获益,包括利弊,以及成本效益

        • 制定指南和培训计划,以促进实施基于证据,质量有保证的LDCT肺癌筛查,并对LDCT筛查的肺结节进行适当管理。

        基于LDCT的肺癌筛查和实施计划的五十年时间表

        基于证据的肺癌筛查试验始于1970年代,最初是胸部X线检查(CXR),随后继续进行了国际早期肺癌行动项目(I-ELCAP),美国国家肺癌筛查试验(NLST)中开展的LDCT开拓性工作。)和在欧洲进行的7次试运行。NELSON试验的招募工作是欧洲唯一基于全功能LDCT的肺癌筛查试验,始于2003年。这五十年的研究现已为肺癌界提供了实施LDCT肺癌筛查的国际框架。RCT,随机对照试验。

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