呼吸

体外膈肌起搏在慢性阻塞性肺疾病患者康复护理中的应用

作者:戴福伦 来源:肺康复论坛 日期:2020-11-03
导读

         探讨体外膈肌起搏在慢性阻塞性肺疾病患者康复护理中的应用效果。

        作者:马晶晶

        无锡市同仁康复医院心肺康复科

        摘 要

        目的:探讨体外膈肌起搏慢性阻塞性肺疾病患者康复护理中的应用效果。

        方法:将60例慢性阻塞性肺疾病患者随机分为观察组30例和对照组30例。对照组进行传统呼吸肌训练,观察组在传统呼吸肌训练基础上辅以体外膈肌起搏治疗,均干预20 d。干预前后采用慢性阻塞性肺疾病评估测试(CAT)评分、改良Barthel指数、用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼气容积(FEV1)评价干预效果。

        结果: 干预后两组CAT评分、改良Barthel指数评分、FVC和FEV1比较,差异有统计学意义(均P<0.01)。

        结论: 体外膈肌起搏能有效改善慢性阻塞性肺疾病患者肺功能,提高患者日常生活活动能力和生活质量。

        慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD)是一种具有气流受阻特征的慢性支气管炎和(或)肺气肿,患者的气流受阻不完全可逆,呈进行性发展,可进一步发展为肺心病、呼吸衰竭等,致残率较高。对稳定期COPD患者行肺功能康复有利于其康复[1],常规肺功能康复一般采用呼吸肌控制性深慢呼吸锻炼,让患者的呼吸形态由浅促转为深慢,但由于呼吸肌训练起效慢、动作繁琐,患者治疗 依从性低,错过患者肺功能康复的最佳时机[2]。体外膈肌起搏(External Diaphragm Pacing,EDP)通过体 外膈肌起搏器的体表电极刺激患者膈神经,提高膈神 经的兴奋性,改善膈肌的收缩性及活动度,增加胸腔 容积,增加膈肌的血流量和肺通气量,改善肺通气功能[3],且使用方便,从而提高长期康复治疗依从性。我院于2018年4月始对COPD康复患者在药物治疗的基础上联合使用EDP取得良好效果,报告如下。

        1 资料与方法

        1.1 一般资料

        本研究获得医院伦理委员会批准。选择2018年4月至2019年4月入住我院心肺康复科的COPD患者。纳入标准:①符合2013年中华医学会呼吸病学分会制定的《慢性阻塞性肺疾病诊疗规范》诊疗标准[4];②未合并恶性肿瘤;③入院后血流动力学稳定,符合EDP辅助治疗指征,愿意接受EDP治疗;④神志清楚,能理解并配合评估和治疗;⑤对本研究知情同意并签署知情同意书。排除标准:①存在活动性肺结 核、胸膜粘连增厚、气胸等EDP治疗禁忌证;②并存精神疾病;③干预过程中病情加重。将入选的60例患者使用SPSS17.0软件获得随机号,分为观察组30例,对照组30例。两组一般资料比较,见表1。

        1.2 方法

        1.2.1 干预方法

        两组患者入院后均接受支气管扩张剂、糖皮质激素、祛痰药、抗感染等药物治疗,2d内进行肺功能检测,包括COPD评估测试(CAT)[5]评分、用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼气容积 (FEV1),监测稳定就开始训练,两组均由取得康复专科护士资格的康复护士执行。对照组采用传统呼吸肌训练治疗,即由康复护士指导患者进行腹式呼吸+缩唇呼气训练。患者取卧位或坐位前倾依靠位(即患者坐于置有软枕的桌前、双臂置枕上,并配合轻度弯腰动作,放松颈、肩肌肉;该体位有利于膈肌抬高,便于气体呼出),或前倾站位,让患者全身放松正常呼吸,将手放在上腹部,感受腹壁随呼吸动作上下移动;指导患者吸气时闭嘴,用鼻子深吸气,使膈肌尽可能向下移动,吸气至不能再吸时屏气2~3 s(熟练后逐渐延长至5~10s),呼气时将口缩成口哨般均匀缓慢呼气4~6s,双手压住腹部使膈肌上移,促进气体排 出,使患者吸气与呼气时间比控制在1:(2~3)[6]。呼吸训练时间安排在上午、下午、晚餐后2h进行训 练,10min/次,3次/d,≥5 d/周(不包括周末休息),1个疗程的康复训练为20d(住院至少4周)。观察组在传统呼吸肌训练基础上辅以EDP治疗。①治疗前 向患者介绍体外膈肌起搏器(广州雪利昂生物科技有限公司生产,HLO-GJ13A型)使用目的、优点及操作前后的注意事项,提高患者治疗依从性。用75%乙醇棉片清洁局部皮肤,并等1~2min待乙醇挥发。② 治疗中协助患者取半卧位或坐位(避免前倾依靠位或 前倾站位),让患者全身放松,头略后倾,用导电胶均匀涂在体外膈肌起搏器的4个电极上,2个负极分别放在患者的左、右胸锁乳突肌外缘下1/3区域,2个正极分别放在两侧锁骨中线第二肋问区域,避开颈动脉窦和瘢痕,并用胶布妥善固定;根据患者的感觉及耐受程度调节起搏器的参数,刺激强度由弱到强逐渐增加,以患者耐受、感觉舒适为宜,起搏次数9~12次/min,脉冲频率30~40 Hz,2次/d,30 min/次,于上、下午呼吸训练结束后30 min进行EDP治疗,≥5d/周(不包括周末休息),1个疗程为20d(与对照组相 同);③治疗后患者随着膈肌功能损害或膈肌形态改变,患者需安静休息。

        1.2.2评价方法

        由管床医生及康复专科护士于患者干预前和干预20d后(下称干预后)进行评估:① CAT评分[5],评估患者的生活质量,CAT评分包括咳嗽、咳痰、胸闷、睡眠、精力、情绪6项主观指标和运动耐力、日常运动2项耐力指标。每项指标计0~5分,各指标分数相加得总分,总分0~40分,0~10分为轻微影响,11~20分为中等影响,21~30分为严重影响,31~40分为非常严重影响,分数越高表明对患者生活质量的影响越严重。②改良Barthel指数[7],评估患者日常生活活动能力,包含进食、洗澡、修饰、穿衣、大便控制、小便控制、如厕、床一椅转移、平地行走、上下楼梯10项内容,每个项目分数由低到高分为依赖、小部分参与、中部分参与、大部分参与、独立5项指标,满分为100分,分数越高表示患者日常生活 活动能力越好。得分60~100分为轻度功能障碍,41~59分为中度功能障碍,0~40分为重度功能障碍。③静态肺功能评定。采用赛客(厦门)医疗器械有限公司生产的X1型便携式肺功能检测训练仪测定,患者均在上午测试,每例测试3次取平均值,评估患者的气流受限程度,包括FVC、FEV1。

        1.2.3 统计学方法

        采用SPSS20.0软件进行统计分析。计量资料以x±s表示,组间比较采用t检验, 计数资料比较采用X2检验,检验水准α=0.05。

        2 结果

        2.1 两组干预前后CAT和改良Barthel评分比较 见表2。

        2.2 两组干预前后FVC、FEV1。比较见表3。

        3 讨论

        COPD患者由于持续的气流受限导致肺通气功能障碍,长期缺氧导致膈肌移动性下降,肺通气量下降,使患者的呼吸频率高于正常,导致呼吸肌疲劳,如呼吸肌不适度休息则会呼吸道阻力逐步增加,进一步降低膈肌储备能力,加重缺氧和二氧化碳潴留,出现呼吸衰竭[2]。进行呼吸功能训练可以缓解患者呼吸肌疲劳,有效改善患者的肺功能。急性或亚急性期COPD患者的肺康复治疗是在药物治疗基础上进行, 以改善呼吸肌疲劳和肺通气功能,稳定期COPD患者的治疗以回家休养辅以药物治疗为主,无法进行延续性的自我管理教育[8],造成相关肺功能康复训练的知识缺乏,自我管理能力低下,导致其病情反复发作。

        传统的呼吸功能训练是延长呼气时间,使小气道腔内的压力相应增加,避免小气道过早出现闭合与塌陷的现象,从而维持气道开放,促进部分肺泡残气的排出,保障呼吸通路利于改善通气和肺功能,但存在疗效慢且患者不易坚持的缺点。呼吸的原动力来自于呼吸肌的作用,呼吸肌中最重要的是膈肌[9]。EDP是通过体表电极对患者的膈神经进行刺激,促进膈肌有规律地收缩,其原理是功能性电刺激膈神经,膈神经运动神经传导,引起膈肌收缩[10],膈肌的收缩活动与肺通气功能密切相关,特别在维持正常的肺通气和换气功能方面,膈肌的运动在膈神经支配下,使膈肌收缩力增强,扩大胸廓容量,进一步增加潮气量,有效改善动脉血气指标,提高肺通气功能[11]。

        本研究运用EDP对稳定期COPD患者进行治疗,通过适宜的电刺激膈神经,膈神经放电频率的变化使膈肌恢复节律性的收缩和舒张,从而提高肺通气效率,改善肺通气功能,增加膈肌的血流量和潮气量,提高了患者的日常生活能力及运动耐受度。膈肌血流量和潮气量的增加,提高了血氧含量,从而改善缺氧症状,改善肺通气功能,使患者FVC、FEV1。明显增加。本研究结果显示,干预20d后,观察组CAT评 分显著低于对照组,改良Barthel指数评分、FVC、 FEV1。显著高于对照组(均P<0.01)。说明EDP能提高患者的日常生活能力及运动耐受度,有效缓解患者缺氧症状。

        综上所述,对COPD患者进行传统呼吸训练基础上的EDP治疗,不仅可以帮助患者建立有效的呼吸模式,还能促进患者膈肌功能的恢复,逐步改善患者 的肺通气功能,提高患者的日常生活活动能力和生活质量,提升FVC、FEV1,促进COPD患者的肺康复。因此加强对膈肌功能训练,对COPD患者的肺功能恢复具有重要的临床意义。本研究样本量小,康复训练时间仅1个疗程,由于人力资源的不足,对出院患者的延续性管理不能落实,有待今后扩大样本量,完善社区服务体系和保障制度,为更多的COPD患者提供充足的可利用资源和全面、长期的服务,提高患者生活质量。

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