呼吸

规范治疗 攻克哮喘——《全球哮喘防治创议》(GINA) 的发布与推广

作者:小南 来源:南山呼吸 日期:2020-08-27
导读

         在我国传统医学上有句老话:治内不治喘,治喘不露脸(这里的“喘”就是指“哮喘”。“哮喘”是“支气管哮喘”的简称,它是由多种细胞特别是肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞参与的慢性气道炎症。中医则认为,它的发生外责之于寒、热之邪入侵,内责之于肺、脾、肾三脏功能失调,为内虚外实之证。

        引 子

        在我国传统医学上有句老话:治内不治喘,治喘不露脸(这里的“喘”就是指“哮喘”。“哮喘”是“支气管哮喘”的简称,它是由多种细胞特别是肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞参与的慢性气道炎症。中医则认为,它的发生外责之于寒、热之邪入侵,内责之于肺、脾、肾三脏功能失调,为内虚外实之证。

        因为哮喘是一种免疫缺陷性疾病,平定喘息容易,纠正免疫缺陷却很难,以至于患者的病情反复发作,迁延难治,所以才有了“治内不治喘”之说。

        哮喘的致病因素

        想要攻克哮喘这个难题,首先要弄明白,支气管哮喘是怎样产生的?

        20世纪40年代初期,Rackemann提出了把哮喘病分为外源性哮喘和内源性哮喘,即认为哮喘的病因来源包括两个方面:自身的体质以及外部环境因素。体质包括遗传素质、免疫状态、精神心理状态、内分泌和健康状况等主观条件,是患者易感哮喘的重要因素。环境因素包括各种变应原、刺激性气体、病毒感染、居住的地区、居室的条件、职业因素、气候、药物、运动(过度通气)、食物及食物添加剂、饮食习惯、社会因素甚至经济条件等。

        这种分类方法在20世纪40~90年代的很长一段时间内被医学界所采用。但近年来也有些科学家对此提出了异议,认为这种两分法非常笼统而且不科学。因为不管是内源性哮喘还是外源性哮喘,其病理学改变均与肥大细胞核嗜酸性粒细胞有关,发病过程均有细胞因子和炎性介质的参与;临床特征也很相似,均有气道非特异性炎症,均有气道高反应性。加上近年来证实许多内源性哮喘的发生也与免疫球蛋白(IgE)有关,这些研究结果显示内源性哮喘和外源性哮喘的分类并不确切。

        目前多数学者认为应把引起哮喘病的诸多因素分为致病因素(Trigger)和诱发因素(Contributor)两大类。致病因素是指引起健康人群产生哮喘的因素,其作用贯穿哮喘发生发展的全过程。诱发因素是指患者在已患有哮喘病的基础上导致哮喘急性发作的因素,是哮喘发作过程中的诱发因素之一,在促使哮喘病情复发和恶化中起重要作用。

        现在推荐的分类方法是根据常见发病诱因的不同而将哮喘病分为过敏性哮喘、感染性哮喘、运动性哮喘、药物性哮喘、职业性哮喘、心因性哮喘以及某些特殊类型的哮喘(如月经性和妊娠性哮喘)等。上述不同种类之间也会出现交叉混合的情况。

        过敏性哮喘是一种比较常见的哮喘类型。临床上至少70%以上的哮喘病患者属于过敏性哮喘,而在儿童和青少年哮喘中的比例可能更高。过敏性哮喘主要是过敏原引起的,过敏原主要分为吸人性过敏原和食物性过敏原。吸入性过敏原主要来源于空气中的含有变应原的微粒物质,其致敏成分主要为蛋白质和多糖。

        医生经常告诫一些哮喘患者不要养宠物,这是因为宠物如狗、猫等动物都是烈性致敏物。它们的分泌物、排泄物以及皮屑都会释放出大量的变应原,例如,美国的一项调查表明,到急诊室就诊的188例哮喘患者中有33例对猫过敏,而对照组202例患者中只有1例对猫过敏。养一只猫的家庭室尘中含10~1500μg/g猫变应原Feld I;在没有养猫或将猫移走并清洁后的家庭室尘中含Feld I的量小于1μg/g。所以哮喘患者和过敏性体质的人不要养宠物,平时也要避免和小动物接触,以免惹“病”上身。

        《全球哮喘防治创议》

        在哮喘的治疗上,西方医学经历了一段探索的过程。19世纪时,哮喘被认为只是一种症状而非独立疾病。随着哮喘病例的增多,医生们慢慢认识到接触过敏性物质是患者发病的共同因素,因此进一步认为哮喘是一种过敏性疾病,在治疗上,只是采取避免和过敏原接触的被动办法。

        20世纪初,纤维支气管镜的应用使医生们发现哮喘发作时均有支气管平滑肌痉挛的特点,于是提出了哮喘是一种气道高反应性疾病的观点。自20世纪80年代,从因哮喘死亡的患者尸体解剖中发现普遍存在着气道慢性炎症,又提出了哮喘是一种气道慢性炎症性疾病的观点,在治疗上采取以抗炎为主,使用激素辅以解痉平喘之类的药物,虽然有一定的疗效,但激素的副反应和反跳现象,使人们难以接受。近年来,呼吸道局部雾化吸入激素的疗法得到了普遍的应用。吸入疗法用药量相当于静脉和口服的1/20~1/10,用量小,不良反应少, 受到了患者的一致欢迎。

        世界卫生组织(WHO)报道:“哮喘对人类健康造成的危害和经济负担超过了结核病和艾滋病的总和。”因生态环境污染程度不断加重,哮喘的发病率和病死率呈逐年增高趋势。目前全世界有哮喘病人3亿人,超过俄罗斯的人口总数,而且这个数字还在继续增加,每年死于哮喘病的患者达18万之多。其中我国哮喘发病率为1%~5%, 约有3 000万哮喘患者。经查阅有关流行病学资料,全球哮喘、支气管炎、肺气肿三种疾病总体发病率约为10%以上。①

        1993年,WHO和美国国家心肺血液研究所组织了由17个国家的数十名专家开始制定“哮喘管理和预防的全球策略”。广州呼吸病研究所钟南山院士和北京儿研所陈育智教授应邀担任了撰稿人。1994年初稿完成后,WHO又邀请了17个国家的23名专家担任审稿专家。南京医科大学第一附属医院的殷凯生教授应邀担任审稿专家。1995 年2月,《全球哮喘防治创议》(Global Initiative for Asthma, GINA) 在全球正式公布。

        1995年版的GINA提出了对哮喘的新认识。GINA认为哮喘并非仅仅是一种支气管痉挛的急性发作,而是气道的慢性变态反应性炎症。炎症使气道致敏或出现气道高反应性,引起咳嗽、喘息、胸闷或呼吸困难等症状,慢性或反复性咳嗽可能是支气管哮喘的不典型表现。

        在哮喘的诊断上,GINA指出要了解患者的病史并进行体格和实验室检查。胸部检查正常并不能排除哮喘,因为许多患者的病情都是在夜间发作,白天则无明显症状。在夜间反复的咳嗽和胸闷以及在接触致敏物质后相关症状加重都是哮喘的临床表现。

        GINA最大的特点是提出了分级的阶梯式治疗和合理的药物治疗方案,即根据患者病情严重程度的分级,决定治疗用药的种类和次数。药物在哮喘发作时增加(升级治疗),在哮喘得到控制后减少 (降级治疗),这是因为不同的患者哮喘严重程度不同,而同一患者在不同时间哮喘严重程度也不同。

        而GINA最大的创新之处在于它指出了哮喘的管理和对患者教育的重要性。患者之所以长期受到哮喘的困扰,很多情况下都是因为没有得到有效的管理。哮喘病的管理包括发作管理和日常管理,即对病情严重程度的估计和如何针对性地采取相应措施,以及合理地进行预防性治疗和避免接触哮喘的触发因素。对患者的教育则包括让患者认识到哮喘防治的长期性,知道如何制定长期的防治计划和有效地监测自己的病情发展,以及对药物的了解和有效地避开哮喘的触发因素等。

        历史GINA的修订情况

        GINA于1993年启动,1995年正式发布,于2002年和2006年进行了两次大的修订,最新的修订版于2009年1月10日发布。

        在哮喘的发病机制中气道炎症发挥着重要的作用,这一点随着GINA方案的广泛推广已成为全球医学界的共识。在GINA 1995年版哮喘的定义中认为促使哮喘气道慢性炎症的细胞是肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞。而在GINA 2002年版中不再单独强调这三者的重要作用,而是描述为“许多细胞发挥了重要的作用”。这是因为,其他炎症细胞,如中性粒细胞、上皮细胞、成纤维细胞、树突状细胞,以及结构细胞,如内皮细胞和平滑肌细胞等亦在哮喘的发病机制中发挥着重要的作用。

        在2002年版的GINA中,吸人性糖皮质激素(ICS)被推荐作为维持治疗的一线药物,正确的吸人疗法在哮喘治疗中的作用被进一步强调。

        在GINA 1995年版阶梯式治疗方案中,按哮喘严重度分级以表格形式分别列出了该级别的控制药物和缓解药物;而GINA 2002年版按哮喘严重度分级以表格形式列出了该级别控制药物的标准方案和其他选择方案。

        GINA 2002年版同1995年版相比较在诊断方面变化较少。早期发现哮喘尤其是儿童哮喘并早期进行管理治疗具有重要作用,GINA 2002年明确提出了这样一个观点:“所有喘息症状者除非证实是其他疾病引起的均是哮喘”。对此观点一些学者认为尚需以更加慎重的态度对待,以减少误诊率。

        2006年版GINA是自2002年版以来GINA内容修改最多的一个版本,不仅是因为它反映出近几年来全世界关于哮喘研究(特别是循证医学研究)的最新进展,更重要的是它强化了以哮喘临床控制为目标的防治哮喘新理念。根据这一新理念,通过对支气管哮喘患者病情的评估、治疗方案的选择和维持控制水平的监测等三个重要环节的循环往复,以便达到对支气管哮喘的最大程度的临床控制。

        2006年版GINA提出:哮喘病情的严重程度并非恒定不变,不同患者的病情严重度随着时间不同而改变。因此2006年版GINA不再推荐以前的分级系统作为哮喘治疗决策的基础,而是强化以临床控制为目标的治疗方案,根据患者目前所用治疗方案和实际达到的哮喘控制水平决定下一阶段的治疗方案。如果哮喘已被控制则现有治疗方案至少维持3个月以上,才可以酌情将治疗方案“降级”,以达到可以维持控制哮喘所需的最低治疗级别和最低治疗哮喘药物剂量;部分控制则应将现有治疗方案“升级”,以获得哮喘控制;未控制则升级给予更为积极的治疗,使之尽早达到控制哮喘的目标。哮喘控制的目标是复合指标,要求同时达到6项指标。如果仅满足其中的1项或几项指标,往往会过高估计临床疗效。

        2009年修订版GINA的主要内容和2006年修订版基本一致,更新部分参考了 2008年7月1日至2009年6月30日的文献,其中402 篇文献纳入分析,有23篇文献促使GINA委员会对相关的内容进行修订。整篇文件更强调哮喘的控制。强有力的证据表明,哮喘的临床表现如症状、睡眠障碍、活动受限、肺功能下降和使用缓解药物等,都能通过适当的治疗取得控制。2009年版GINA强调对支气管哮喘的全面控制,既要达到对哮喘的当前控制,也要避免今后的风险(包括未来哮喘的急性发作、肺功能的急剧下降、发生死亡的风险和药物不良反应等)。

        ①张金磊:《支气管哮喘研究:历史、现代和新进展》,载《中国中医药报》,2005年11月11日第7版。

        GINA在中国

        1998年12月11日,在西班牙巴塞罗那举行的第二届世界哮喘会议的开幕日上,《全球哮喘防治创议》委员会与欧洲呼吸学会代表世界卫生组织提出了开展世界哮喘日活动,并将这一天作为第一个“世界哮喘日”。其目的是让人们加强对哮喘病现状的了解,增强患者及公众对该疾病的防治和管理。鉴于春季是哮喘好发季节,后来又把每年5月的第一个周二定为“世界哮喘日”。

        为了了解我国儿童哮喘的发病情况,中国儿科哮喘协作组于1988—1990年对我国27个省对952 240例0~14岁儿童进行了整群抽样调查,调查显示中国儿童哮喘患病率为0.11%~2.03%,平均0.91%。时隔10年后2000年再次进行同样调查,初步摸清了我国城市儿童哮喘“两年患病率”(近两年有哮喘发作的比例)为0.5%~ 3.34%,全国平均为1.54%。全球多国参加的国际儿童哮喘和过敏性疾病研究(ISAAC)对13~14岁儿童的调查结果显示中国情况为:香港哮喘患病率为10.1%,内地平均为2.0%。特应性(过敏性疾病)发生率也是香港(41.2%)高于北京(23.9%)或广州(30.8%)。

        经过十多年来对GINA的推广,哮喘的规范化诊治受到了广泛的重视,但是GINA方案的整体推广普及情况依然不容乐观。目前欧洲有41%的哮喘患者接受规范治疗,美国有37%的患者接受规范治疗,而中国近3 000万的哮喘病患者中只有不到6%接受规范治疗。

        为了加强和推动对GINA的宣传和推广,在中华医学会呼吸病学分会哮喘学组的领导下,于2005年6月在河南郑州成立了中国哮喘联盟,由钟南山院士担任顾问,林江涛、殷凯生和周新教授担任总负责人。中国哮喘联盟的成立大大促进了我国GINA的推广和哮喘规范化防治的步伐。

        尾 声

        “雄关漫道真如铁,而今迈步从头越”。以中国哮喘联盟牵头的哮喘防治网已经分布到全国各地,部分县级市也建立了分支机构。每年世界哮喘日活动的组织和宣传,以及“哮喘大讲堂”可使众多哮喘患者和家属受益;连续6年全国范围内“支气管哮喘规范化诊治巡讲”,遍及全国上百座一至三线城市;每年1次的全国哮喘学习班,受到广大临床医生的欢迎;2009—2011年期间,“全国哮喘患病情况及相关危险因素流行病学调查(China Asthma and Risk factors Epidemiologic investigation, CARE)” 已经完成, 这项迄今为止我国最大规模的全国哮喘流行病学调查结果即将正式公布;每年一次的“革命老区送医送药”活动,已经惠及延安、井冈山、遵义等地;参照GINA制定我国《支气管哮喘防治指南》修订版,将愈来愈多地体现中国特色,以广大基层医院和全科医生为主要对象的我国《2011年支气管哮喘防治指南》(基层版)正在制订中。上述活动大大促进了GINA在我国的推广进程,也将使我国支气管哮喘的防治工作提升到一个新水平。

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