胸心外科

COVID-19患者心肌损伤的“真像”!

作者:佚名 来源:MedSci梅斯 日期:2020-08-07
导读

         新冠病毒爆发在全球已达到大流行的程度,是当前全球健康的主要威胁。尽管COVID-19的主要临床特征是不同严重程度的急性呼吸道综合症,但心血管系统已被许多研究证实可以通过多种方式参与COVID-19疾病过程。 心肌损伤的识别除了与共存的心血管疾病发展相关外,还与COVID-19的预后息息相关。 多达40%的COVID-19住院患者有心血管病史,同时COVID-19患者中心肌损伤比例高达12%。Eu

关键字:  心肌损伤 

        新冠病毒爆发在全球已达到大流行的程度,是当前全球健康的主要威胁。尽管COVID-19的主要临床特征是不同严重程度的急性呼吸道综合症,但心血管系统已被许多研究证实可以通过多种方式参与COVID-19疾病过程。

心肌损伤的识别除了与共存的心血管疾病发展相关外,还与COVID-19的预后息息相关。

        多达40%的COVID-19住院患者有心血管病史,同时COVID-19患者中心肌损伤比例高达12%。Eustachio Agricola等人的研究[1]提出,多模态成像技术有助于心脏和肺部病理状态的综合评估并改善COVID-19患者的风险分层和管理,结果发表于最新一期《JACC Cardiovascular Imaging》。

心脏CT和磁共振成像

这种情况下,CT可以综合评估肺炎、PE和阻塞性CAD(病例1),指导进一步的治疗并将ICA的使用限制在特定的病例(病例2)。

        疑似或确诊COVID-19的患者的临床表现一般为呼吸困难和胸痛,心电图改变和心肌酶弥散的可变组合。一些报告提示静脉和动脉血栓栓塞的风险增加。而临床经验和其他报告表明,在侵袭性冠状动脉造影术(ICA)上,一些表现为急性冠状动脉(ACS)的COVID-19患者并不存在阻塞性冠状动脉疾病(CAD),属于广谱的冠状动脉非阻塞型心肌梗死(MINOCA)。

病例1

        58岁女性,高烧(38.5℃)一周,严重急性呼吸道症状,核酸检测阳性。患者存在咳嗽、腹泻和典型胸痛症状,心脏标志物水平升高(高灵敏度肌钙蛋白T 222ng/L)。心电图显示导联ST段下降,经胸壁超声心动图显示室间隔运动减弱。CT显示肺外围浑浊(A, B ),提示COVID-19引起肺间质炎症,但没有肺栓塞(C)和冠状动脉疾病(D)。心脏磁共振T2短时间反转恢复图像显示轻度弥漫性心肌病(E),T2成像中T2弛豫时间略有增加,平均值55 ms(正常上限50 ms),下行峰值61ms(G)。图像中没有明显的延迟钆增强。

        图1 MINOCA合并COVID-19肺炎患者多模成像[1]

病例2

        患者63岁,严重的COVID-19肺炎伴有低血压,需要机械通气(A)。心电图(B)显示为ST段抬高较差的急性心肌梗死(高灵敏度肌钙蛋白T 579 ng/L,N-端脑钠尿肽水平8441 pg/mL):有创冠状动脉造影(C, D )显示右冠状动脉(箭头)的闭塞性动脉粥样硬化疾病,提示斑块破裂(星号)、后下动脉远端栓塞(红色箭头)和后外侧的分支(白色箭头)提示血栓的形成。

        图2 并发COVID-19的急性心肌梗死患者[1]

心肌炎诊断首选CMR

心脏磁共振成像(CMR)是诊断急性心肌炎的首选影像学方法,可显示局灶性或弥漫性心肌水肿,可以显示细胞外体积分数扩张和充血(图1)。

        目前的一些病例报告显示,实验室验证的SARS-CoV-2感染患者中,CMR结果与急性心肌炎相符。在这些病例中,心肌水肿是CMR诊断的关键,再一次强调了在疑似心肌炎的COVID-19患者中采用CMR检测的重要性。

使用ICA前应谨慎评估

在COVID-19患者中,有创冠状动脉造影(ICA)的使用应仅限于表现出血液动力学不稳定的患者,包括急性MI、心肌炎、心源性休克和心脏骤停(图2)。

        另外值得注意的是,同时,ICA结合冠状动脉血管内成像或左心室造影在MINOCA的鉴别诊断中起重要作用。根据临床经验,MINOCA在ACS中占25%以上。但是,在考虑COVID-19患者的侵入性策略时,应仔细评估患者的状态,呼吸困难的严重程度、合并症和无效风险。

心脏和肺部的多模态成像对于COVID-19患者的诊断、风险分层和管理都至关重要,同时在仪器的应用中必须采取措施预防仪器使用造成的传播可能性,尤其是设备和医护人员的消毒。

        总而言之,COVID-19疫情已经达到大流行的趋势,成为对全球健康的主要危险。尽管COVID-19的主要临床特征是不同严重程度的急性呼吸道综合症,但心血管系统已被许多研究证实参与到COVID-19的疾病发展过程中。

        参考文献:

        [1]Eustachio Agricola, Alessandro Beneduce, Antonio Esposito, et al. Heart and Lung Multimodality Imaging in COVID-19[J]. JACC: Cardiovascular Imaging, 2020.

        https://doi.org/10.1016/j.jcmg.2020.05.017

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