呼吸

精确皮质类固醇激素疗法对2019-nCoV严重肺炎的潜在益处

作者:佚名 来源:MedSci梅斯 日期:2020-03-25
导读

         皮质类固醇治疗是否可以挽救危重2019-nCoV感染患者?

关键字:  新型冠状病毒 |  | 2019-nCoV 

        北京放射医学研究所等于2020年2月21日在Signal Transduction andTargeted Therapy期刊发表题为“Potentialbenefits of precise corticosteroids therapy for severe 2019-nCoV pneumonia2020年2月7日,中国国家卫生健康委员会发布了《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)》,并为重症病例提供了系统的治疗策略。其中,系统性皮质类固醇治疗(甲基泼尼松龙,每公斤体重<1-2mg,持续3-5天)被推荐作为辅助治疗,这立即引发了人们对这种新型冠状病毒感染患者是否可以从皮质类固醇治疗中受益的担忧。

        皮质类固醇治疗是否可以挽救危重2019-nCoV感染患者?

        皮质类固醇由于其抑制旺盛和机能障碍的系统性炎症的优异药理作用,被广泛用于预防严重的社区获得性肺炎(sCAP)引起的肺损伤。一些学者可能不支持皮质类固醇用于新型冠状病毒性肺炎(NCP)的治疗,因为观察性研究和系统评价表明,皮质类固醇治疗病毒性肺炎(如SARS、MERS和H1N1)的疗效尚无定论。此外,据报道,早期使用大剂量皮质类固醇进行脉冲剂量疗法或长期给药可能有害。但是,这些结论掩盖了皮质类固醇对某些亚组患者的临床益处,尤其是那些具有严重症状的患者,因为其临床影响可能与症状(疾病的严重程度)、干预时间、皮质类固醇治疗的剂量和持续时间有关。

        一系列随机临床试验(RCT)显示,低剂量或生理剂量的皮质类固醇激素治疗并不能降低原发性肺部感染引起的败血性休克所致的死亡率,但可以为继发性结局带来临床益处,例如早期逆转休克,离开重症监护病房和机械通气的持续时间较短。此外,重度ARDS严重患者的抢救性皮质类固醇治疗可以缓解肺纤维化并防止进行性病理恶化,这为解释为什么一些SARS感染的危重患者受益于抢救性皮质类固醇治疗。更重要的是,在低剂量皮质类固醇辅助治疗组中,严重HIN1疾病的死亡率降低。这些结果都表明,低剂量皮质类固醇的合理使用可能为2019-nCoV的重症患者带来生存优势,但这种治疗应严格针对具有明确临床指征(如难治性ARDS、败血症或败血症性休克)的NCP患者。

        当前证据:皮质类固醇激素治疗对NCP危重患者的临床益处

        研究人员与一线ICU医生合作,首先评估了皮质类固醇治疗武汉市2019-nCoV感染的严重或致命病例的疗效。2020年1月1日至1月29日,武汉市肺科医院收治了首批15例平均年龄为61.7岁的NCP危重病人。在15例患者中,有15例(100.0%)表现为双侧肺炎、低氧血症和中度或重度ARDS,其中14例(93.3%)感染,8例(53.3%)伴有休克,9例(60.0%)多器官损伤。所有患者在进入ICU前后均接受了包含无创氧疗和抗生素和/或抗病毒剂的治疗,这些治疗并不能改善低氧血症。根据指南,进入ICU后立即开始平均接受9.5天的糖皮质激素治疗(氢化可的松等效剂量的中位数剂量为400.0μmg/天),并随访所有患者的病情直至2020年2月9日。研究人员观察到这些重症或致命性NCP患者的ICU死亡率为46.7%(7/15),与未经皮质类固醇治疗的MERS危重患者的时变混杂因素调整后的死亡率相近,这表明皮质类固醇可能不会改善关键NCP患者的ICU死亡率。但是,与此同时,在头3-5天进行系统性皮质类固醇激素治疗可以提高血氧饱和度(SaO2)和动脉血氧张力(PaO2)/吸氧分数(FiO2),通过与有创机械通气(IMV)协作可以进一步增强这两者。皮质类固醇对并发ARDS和休克或多器官损伤的NCP患者的生存优势没有发挥任何干预作用(七名患者,全部死亡)。然而,ARDS阶段的糖皮质激素治疗将有效抑制炎症风暴,并获得宝贵的时间来控制感染并预防继发性多器官损伤和休克,这意味着与其他强化治疗结合使用时,糖皮质激素具有协同的生物学作用。

        研究人员指出,由于样本量的不足和对照组的匹配,到目前为止,我们尚无法轻易得出关于糖皮质激素在2019-nCoV患者中的作用的准确结论。但是,我们的临床经验和前15名NCP危重患者治疗过程中的可用描述性数据倾向于支持皮质类固醇治疗2019-nCoV危重患者的特定亚组。

        研究指出,中国政府已采取有效措施,以防止可能的全国性或全球性的2019-nCoV大流行。为重症NCP患者提供最合理的治疗可能是我们将面临的另一挑战。尽管现有总生存率并没有明显改善,但根据现有研究和临床经验,研究人员赞同低剂量皮质类固醇治疗2019-nCoV重症患者的潜在益处。

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