呼吸

预防儿童哮喘急性发作 用药需商榷

作者:张亚明 来源: 健康报医生频道 日期:2018-06-10
导读

         江苏省泰州市人民医院主任医师 张亚明 由中华医学会呼吸病学分会哮喘学组、中国哮喘联盟制定的《支气管哮喘急性发作评估及处理中国专家共识》中,在特殊情况哮喘急性发作的处理项中有如下介绍,儿童急性哮喘发作前常有流涕、打喷嚏和咳嗽等先兆症状,在出现哮喘发作先兆症状时,选用雾化吸入布地奈德1mg/次,2次/d,连用7d,可减少急性发作和急诊次数。这里推荐,在出现哮喘急性发作的先兆症状时,短期雾化吸入布地奈

        江苏省泰州市人民医院主任医师 张亚明

        由中华医学会呼吸病学分会哮喘学组、中国哮喘联盟制定的《支气管哮喘急性发作评估及处理中国专家共识》中,在“特殊情况哮喘急性发作的处理”项中有如下介绍,“儿童急性哮喘发作前常有流涕、打喷嚏和咳嗽等先兆症状,在出现哮喘发作先兆症状时,选用雾化吸入布地奈德1mg/次,2次/d,连用7d,可减少急性发作和急诊次数。”这里推荐,在出现哮喘急性发作的“先兆”症状时,短期雾化吸入布地奈德来预防急性发作。对此,笔者有不同看法,愿与诸位专家、同道探讨。

        应急缓解用药有讲究

        在儿童哮喘长期治疗的方案中,应每1~3个月对治疗方案进行1次评估,根据哮喘病情控制的情况,适当调整治疗方案。如哮喘控制,并维持至少3个月,治疗方案可考虑降级;如部分控制,可考虑升级或强化升级治疗,直至达到控制。哮喘症状控制水平的评估是目前评估哮喘病情控制情况常用的方法,可分为良好控制、部分控制和未控制3级。我国《儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2016年版)》中,将应急缓解药物的使用作为评估儿童哮喘症状控制水平分级的项目之一。

        应急缓解药物是指按需使用、用于快速解除支气管痉挛、缓解症状的药物,也就是可用于缓解哮喘急性发作的药物。哮喘急性发作时需要使用,无哮喘急性发作则不一定需要使用。呼吸道感染是诱发哮喘急性发作的原因之一,可表现有流涕、打喷嚏和咳嗽等。

        正在接受规范治疗的哮喘患儿,出现流涕、打喷嚏和咳嗽等症状时,可能发生哮喘急性发作,但也可能不发作,特别是长期规律使用吸入性糖皮质激素(ICS)的患儿。在出现这些症状时就选用布地奈德雾化吸入,虽然有可能减少哮喘急性发作,但也可能会对儿童哮喘症状控制水平分级的评估产生影响。

        比如,一名正在接受ICS规范治疗的哮喘患儿,在近4周内发生过1次流涕、打喷嚏和咳嗽的上呼吸道感染症状,给予雾化吸入布地奈德1mg/次,2次/d,连用7d,未发生哮喘急性发作。本例患儿如果不给予布地奈德雾化吸入,可能会发生哮喘急性发作,需要使用应急缓解药物,根据儿童哮喘症状控制水平分级,是部分控制,需要升级治疗。但本例患儿由于使用了布地奈德,未发生哮喘急性发作,是良好控制,不需升级治疗。那么,这例患儿究竟是应该按良好控制处理呢,还是应该按部分控制处理?似乎不好决策。

        ICS不一定是最佳选择

        实际上,对未经规范治疗的哮喘患儿在出现哮喘发作的先兆症状时,才开始使用ICS,是否能有效减少急性发作,值得斟酌。

        从气道高反应性方面来看,哮喘患儿由于存在气道高反应性,所以在接触变应原、刺激物或呼吸道感染时,可以诱发哮喘急性发作。因此,哮喘患儿要坚持长期、持续、规范、个体化治疗。只有在气道高反应性得到有效控制后,才能减少哮喘急性发作。ICS是一类起效慢的药物,我国《儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2016年版)》中介绍:ICS一般在用药1~2周后,症状和肺功能有所改善,而气道高反应性的改善可能需要数月甚至更长时间的治疗。ICS只使用7d,显然难以起到预防哮喘急性发作的作用。

        从哮喘急性发作、发生的时间来讲,哮喘属于Ⅰ型变态反应,即速发超敏反应。哮喘急性发作通常在出现流涕、打喷嚏和咳嗽等哮喘发作先兆症状后不久就可能会发生。吸入用布地奈德混悬液说明书中介绍,在吸入布地奈德混悬液后,对哮喘症状控制情况的改善出现于开始治疗后2~8天内,但在随后的4~6周仍没有达到该药的最大治疗收益。这样一种起效慢的药物,在出现哮喘发作先兆症状时才开始雾化吸入,似乎为时已晚,难以起到减少哮喘急性发作的作用。从我个人的经验看,出现哮喘发作先兆症状时吸入β2受体激动剂似乎更合理。

        综上所述,哮喘患儿在出现流涕、打喷嚏和咳嗽等症状时,选用布地奈德雾化吸入来减少哮喘急性发作的提法不妥。

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