呼吸

酸碱紊乱如何治疗?

作者:云南省一院孙丹雄 来源: 医学界呼吸频道 日期:2018-03-13
导读

         酸碱紊乱如何治疗?每本书写的不一样,我来总结精华!

关键字:  酸碱紊乱 

        酸碱代谢紊乱如何治疗,PH小于多少要补碱?多高要补酸?这个问题非常有意思,因为每本权威的书籍,写的都不一样!我来做一个总结,分析各个版本的优点,总结精华!

 

        以后上级医生查房,你就可以问他:你要的答案是哪个版本?我这里有N个版本!考试的时候,条件允许,把各个版本都写上去,叫出题人以后要注明考的是那本书!

 

        •治疗病因。

        •一般情况下,PH<7.20,补碱;PH>7.60,补酸。没有具体的、公认的参考值。

        •每种疾病不一样,糖尿病酮症酸中毒,PH<7.10,才能少量补碱。急性肾功能衰竭,代酸PH<7.15,建议血液透析。

        首选,有一点是达成共识的:首先治疗病因!病因根除,一切迎刃而解!

        酸碱代谢紊乱常见病因(备用小手册):

        ■呼酸

        COPD,哮喘,胸廓畸形,呼吸肌麻痹、无力(例如电解质紊乱,特别是低钾血症,安眠药,各种神经系统疾病,特别是运动神经元疾病,很多患者最终死于呼吸衰竭),有机磷中毒,醉酒,异物阻塞气道等。

        ■呼碱

        各种原因引起的呼吸增快,比如肺炎引起缺氧,然后呼吸增快,胸膜炎胸痛刺激呼吸增快,高热、甲亢等;颅脑损伤、脑炎、脑肿瘤等神经系统实质性病变;呼吸机参数设置不当,患者呼吸频率增快;或者精神病,比如癔症。

        ■代酸

        高热,严重感染,缺氧,休克,尿毒症(几乎都有代谢性酸中毒),肾小管酸中毒,外伤,药物(水杨酸类、二甲双胍、抗肝炎病毒药等,比如拉米夫定会引起致死性乳酸酸中毒,药物太多,要注意说明书,连保钾利尿剂、ACEI都会代酸),糖尿病酮症酸中毒,酒精中毒、长时间禁食营养不足等引起的酮症酸中毒等。其他;腹泻、肠道引流等引起肠道丢失HCO3,输入生理盐水过快引起容量扩张性酸中毒(容量扩张,HCO3被稀释相对下降),大面积烧伤HCO3丢失。

        ■代碱

        大量呕吐丢失酸性胃液、严重低血钾或低血氯、库欣综合征,肝功能衰竭血氨过高,或者输注碳酸氢钠过多等。库欣综合征就是皮质醇增多症。例如原发性醛固酮增多症,醛固酮可以保钠排钾,醛固酮增多,排钾增多,引起低钾性碱中毒。

        注意,代碱大多数是医源性的,比如补碱过多,利尿药引起低钾低氯等,长期应用大剂量糖皮质激素可引起类似库欣综合征的临床表现;慢性呼衰,呼吸机参数设置不当,CO2排除过快,可引起CO2排出后碱中毒。大量输入含柠檬酸盐抗凝的库存血。

        1

        酸中毒,PH值小于多少,要补碱?

        内科学第七版,第560页,代谢性酸中毒章节

        病情轻者口服碳酸氢钠,严重者静脉输入。尿毒症患者HCO3<10mmol/L,血液透析治疗酸中毒。

        内科学第七版,第148页,呼吸性酸中毒章节:呼酸要及时加以纠正。

        内科学第八版,第785页,酸碱紊乱章节:人体可耐受的PH为6.8~7.8。

        内科学第八版,第522页,急性肾功能衰竭章节:代酸患者HCO3<15mmol/L,静脉补充碳酸氢钠100~250ml,严重者立即血液透析治疗。代酸PH<7.15,也是血液透析指征(第七版说严重酸中毒是血液透析指征)。

        内科学第八版,第754页,糖尿病章节:糖尿病酮症酸中毒,PH<7.1,HCO3<5mmol/L,可补碱,并且要补等渗的,5%NaHCO3,84ml +注射用水(不是生理盐水) 300ml,最终浓度为1.4%,一般仅补1~2次。

        病理生理学,第八版,第50页,酸碱紊乱章节:一般轻度酸中毒HCO3>16mmol/L,可以少补,甚至不补碱。严重的酸中毒需要补碱。肝功能不全,或者乳酸酸中毒,不宜使用乳酸钠。三羟甲基氨基甲烷(THAM),不含钠,可以治疗代酸和呼酸,但是输注过快会抑制呼吸。

        病理生理学,第八版,第53页,酸碱紊乱章节:慢性呼酸,HCO3升高,慎用碱性药物。特别是通气功能未改善前,错误使用碱性药物,可引起代碱,并加重呼酸病情。

        刘又宁《呼吸内科学高级教程》,第23页:呼酸,PH <7.20,少量补碱,5%NaHCO3,40~60ml每次,监测血气分析调节。呼酸合并代酸,可适当增加,每次80~100ml。

        钟南山呼吸病学:同上。

        2

        碱中毒,PH值大于多少,要补酸?

        内科学第七版,第824页,代谢性碱中毒章节:严重者首选生理盐水,其他:氯化铵(伴有肝功能障碍、心衰、呼酸者不能用),稀盐酸,盐酸精氨酸,乙酰唑胺。

        内科学第七版,第828页,呼吸性碱中毒章节:严重者气管插管,阻断患者自主呼吸。

        内科学,第八版,差不多。

        病理生理学,第八版,第55页,代碱章节:补充生理盐水,因为生理盐水含Cl高,补充氯离子和血容量,可以促进HCO3从尿液排出。严重代碱,可用稀盐酸,其他:氯化钾,盐酸精氨酸,盐酸赖氨酸。

        病理生理学,第八版,第57页,呼碱章节:PCO2下降20mmHg,脑血流可能减少35~40%。没说怎么补碱。

        刘又宁《呼吸内科学高级教程》,血气分析章节:碱中毒容易危及生命。PH>7.60~7.64,死亡率65%,超过7.64以上,死亡率90%。严重碱血症,精氨酸,每次10~20g,加入5~10%GS,或者醋氨酰胺(乙酰唑胺),每次0.25g,qd或者bid,2天。氯化铵,0.6g tid。稀盐酸,0.1mmol/L,500ml st。

        为什么要宁酸勿碱,因为酸中毒有利于组织利用氧气。如下图:

        个人经验

        作为呼吸科医生,我见过很多PCO2升高,80~100mHg甚至更高,或者PH在7.1左右的,只要有呼吸机,直接藐视PH值,先上呼吸机,1~2小时后复查,PH直线上升。

        以前管过严重酮症酸中毒的患者,PH7.1,也是藐视,大量补充生理盐水,PH很快升至7.2以上。

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