呼吸

图表结合!扎实掌握COPD要点

作者:柠檬鱼 来源:医学界呼吸频道 日期:2017-11-28
导读

         COPD怎样鉴别诊断?怎样与其他疾病鉴别?又如何治疗及处理?

关键字:  COPD 

        病史简介[1]

        男性患者,50 岁,反复咳嗽,咳痰 10 余年,伴胸闷 1 月入院。

        患者10年来反复咳嗽,咳痰,多于秋冬季节发病,干咳,阵发性加重,少量白粘痰,不易咳出,无发热,无活动后加重,近1月来无明显诱因再次发作,伴胸闷,曾于外院予氨溴索及左氧氟沙星静滴治疗 10 余天,未见明显好转。拟“COPD 急性加重期”收住入院。

        入院查体:双肺叩清音,呼吸音低,双肺可闻及少量干啰音,以双上肺为主,心脏、腹部查体无阳性体征。

        辅助检查:

        胸部 CT:胸廓对称,气管纵隔居中,双肺纹理增多,气管及段以上支气管通畅,纵隔淋巴结未见肿大。

        肺通气功能检查:支气管舒张试验后 FVCPred%:87.1% ;FEV1Pred% :72.4% ,FEV1/ FVC:68.1% 。

        结果:轻度阻塞性通气功能障碍,支气管扩张试验阴性。血常规正常。

        治疗过程:入院后按COPD 急性加重期处理,先后给予异丙托溴铵气雾剂 40ug,tid,吸入; 多索茶碱 0.3,静滴,qd;阿莫西林克拉维酸钾 2.4,静滴,bid;甲泼尼龙琥珀酸钠 80 mg,静滴,qd,渐减量;用药共10 天,咳嗽胸闷未见明显缓解。建议患者至耳鼻喉科就诊,经喉镜检查,患者系左侧声带息肉。行手术切除后,咳嗽胸闷消失。

        明确诊断:①声带息肉;②COPD( 稳定期) 。随访半年无异常。

        分析:

        声带息肉临床表现为声音嘶哑,刺激性咳嗽,巨大息肉可出现气急及吸气性呼吸困难。常规行喉镜检查,一般都能确诊,手术治疗后症状明显改善。该患者缺乏其明显声音嘶哑,吸气性呼吸困难等典型表现,仅表现为咳嗽胸闷喘息症状,同时该患者合并有慢性支气管炎病史,极易误诊为呼吸系统疾病。

        其次,在诊治过程中,临床医生未进一步区分此次就诊与以往支气管炎发作时咳嗽、胸闷的性质有无不同,同时查体不仔细,尤其肺部听诊,遗漏了鉴别诊断的重要证据,如喉部新生物表现为双肺音调强度一致的喘鸣音,在病人颈部听诊可闻及明显吸气相喉部喘鸣音,可与呼气性呼吸困难相鉴别。该患者在外院经抗炎平喘治疗效果不满意时,就应考虑原诊断的准确性,及时进行相关检查。

        慢性阻塞性肺疾病 ( chronic obstructive pulmonarydisease,COPD)是困扰全球4亿人口的慢性疾病,也是全球人口的前三位死因之一,是通过多种不同机制引起气流受限,慢性气道炎症和肺泡表面破坏仅为其中两种主要机制。主要症状为咳痰、咳喘、呼吸困难等,但缺乏典型症状,病理基础及临床表现涉及呼吸、循环甚至消化等多个系统,易与支气管扩张、肺气肿、哮喘等呼吸系统疾病及心肌梗死、心衰等循环系统疾病相混淆而引起误诊或漏诊。同 COPD一样,支气管炎、支气管扩张、气胸、冠心病等患者也多以咳喘、憋闷、呼吸困难等为主诉入院治疗。

        因此,在进行临床诊治时应详细询问患者病史,结合患者症状和体征,仔细分析各项检查结果的细微差别而进行鉴别诊断。

        与COPD需要鉴别诊断的疾病有哪些?

        COPD的鉴别诊断

诊断

鉴别诊断

慢性阻塞性肺疾病

中年后起病;症状缓慢进展,逐渐加重;多有长期吸烟史和(或)有害气体、颗粒接触史;活动后气促;肺气肿、剑突下心脏搏动、肺动脉瓣区第二心音增强,尤其是呼气延长常见于 COPD;大部分为不可逆性气流受限,然而少数COPD患者伴有气道高反应性,气流受限部分可能。

支气管哮喘

多在儿童或青少年发病;每日症状变化快;常伴过敏体质、过敏性鼻炎和(或)湿疹等,部分有哮喘家族史;夜间和清晨症状明显;也可有过敏性鼻炎和(或)湿疹史;哮喘家族史;气流受限大多可逆,然而部分病程长的哮喘患者已发生气道重塑,气流受限不完全逆转。

自发性气胸

COPD并发症之一,肺气肿晚期肺泡融合形成肺大泡,当呼吸道感染、咳嗽或肺内压突然增加,导致肺大泡破裂引起气胸。COPD 患者多有不同程度的肺通气功能下降,即使少量气胸( 10. 0% 以下)也可致呼吸困难甚至循环障碍。临床上常被肺气肿症状掩盖,部分患者症状、体征、X线检查表现不典型,极易造成误诊或漏诊,高分辨率 CT 可明确诊断。

冠心病左心功能不全

心源性疾病往往有高血压病、糖尿病、心绞痛等病史;心尖区第一心音减弱、舒张期奔马律、两肺底对称性湿性啰音提示心源性疾病;胸部X线示心脏扩大、肺水肿;肺功能测定示限制性通气障碍(而非气流受限)。

肺栓塞

肺栓塞缺乏特异性表现时易误诊,尤其是小面积肺栓塞更易误诊。肺栓塞的临床表现为胸痛、咯血、呼吸困难、低氧血症等,当 COPD 合并肺栓塞时呼吸困难与 AECOPD 症状十分相似,诊断困难。同时也要注意其他肺部疾病同时合并肺栓塞的情况。

支气管扩张症

反复咳嗽,咳大量脓痰或反复咯血;常伴有细菌感染;肺部固定而持久的局限性粗湿啰音、杵状指;X线胸片或CT示支气管扩张、管壁增厚。

结核病

所有年龄均可发病;可有午后低热、乏力、盗汗等结核中毒症状;X线胸片示肺浸润性病灶或结节状空洞样改变;细菌学检查可确诊。

支气管肺癌

可反复咳嗽咳痰,痰中带血,或出现刺激性咳嗽,胸部占位性病变。

闭塞性细支气管炎

发病年龄较轻,且不吸烟;可能有类风湿关节炎病史或烟雾接触史、CT示呼气相显示低密度影。

弥漫性泛细支气管炎

大多为男性非吸烟者;几乎所有患者均有慢性鼻窦炎;X线胸片和高分辨率CT显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征。

        COPD急性加重是COPD患者致残和死亡的主要原因,对患者来说非常值得重视,其发作时有很多危害,通常表现为生活质量下降和呼吸困难程度加重,患者病情明显恶化,短时间内即出现咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重,劳动耐受力下降,痰量较往日明显增多,并呈脓性或黏液脓性,可有发热等主要症状[1],与肺炎的COPD患者症状相似,共同点较多,且同属于下呼吸道感染,一直以来二者的鉴别诊断是临床上的一大困扰。

        COPD合并肺炎与COPD急性发作鉴别

 

COPD合并肺炎

COPD急性发作

定义

多指咳嗽、呼吸困难、发热、寒战、胸部疼痛等为典型症状的肺部炎症反应,多由感染引起,也可由放射治疗、过敏、吸入性异物对肺组织的刺激引起。累及整个肺部或局部。

在慢性阻塞性肺疾病日复一日的基础病情上,出现呼吸系统症状突然急性加重等特征性表现,且往往需要改变治疗方案。

病理学

病变可累及小气道和终末气道:肺泡管、肺泡和肺间质炎症等

小气道病变为主,肺泡、肺泡管等终末气道病变并不显著

X线胸片

感染性病灶伴有肺纹理增粗

未见感染病灶,肺纹理增粗并不典型

        那么,当碰到COPD急性加重的患者该如何处理?

        参考文献

        1.于桂芹,张玮玮.声带息肉误诊为 COPD急性加重期 1例分析[J].临床肺科杂志.2014,19(7):1149-1150.

        2.蔡柏蔷,李龙芸.协和呼吸病学(第二版)[M].北京:中国协和医科大学出版社.2011,1149-1150.

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