呼吸

无创通气在急性呼吸衰竭中的应用

作者:李贺 宋悦文 来源:医学界呼吸频道 日期:2017-09-06
导读

         一文掌握无创机械通气应用,干货满满!

        无创机械通气(NIV)广泛应用于急性呼吸衰竭(ARF)中,适用于各种病因。近期,欧洲呼吸学会/美国胸科协会基于最新文献的临床应用建议制定了无创通气在呼吸衰竭中应用的临床指南。

        建议的具体情况包括慢性阻塞性肺疾病,心源性肺水肿,免疫功能低下的患者,胸部创伤,术后患者,拔管后的加重等。现编译如下,总结成 11 个问题,共同学习探讨!

        小编先总结这 11 个问题,方便阅读!

        问题1:NIV 是否可以用于 COPD 急性加重患者?

        问题2:由于心源性肺水肿导致的 ARF ,应使用 NIV 吗?在入院前是否应用 CPAP 进行试验,以防止由于心源性水肿引起的ARF患者的恶化?

        问题3:NIV 可以应用于由于急性哮喘引发的 ARF 吗?

        问题4:NIV 是否可以应用于免疫缺陷患者的 ARF?

        问题5:如何在新发 ARF 中使用 NIV?

        问题6:手术后 ARF 应该使用 NIV 吗?

        问题7:NIV 可以应用于接受姑息治疗的 ARF 患者吗?

        问题8:NIV 可以用于胸部创伤产生的 ARF 吗?

        问题9:由于病毒性疾病大流行导致的 NIV 能应用 ARF ?

        问题10:在侵入性机械通气拔管后,出现 ARF 是否应使用 NIV ?

        问题11:NIV 是否可以用于从侵入性机械通气中撤机?

        问题一: NIV 是可以用于 COPD 急性加重患者?

        慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重是患者入院一个很常见的原因。大约 20 %的 COPD 住院患者出现或发展为高碳酸血症呼吸衰竭,这是死亡风险增加的指标。ARF 导致急性或急性-慢性呼吸性酸中毒,尽管代偿性膈肌活动水平增高,呼吸肌仍无法达到足够的肺泡通气水平。

        加重期间的通气恶化可能导致呼吸肌的疲劳,当面临超过呼吸肌肉泵容量的负荷时,会出现一种浅快呼吸模式,其特点是呼吸频率增加,潮气量小,因此,动脉血二氧化碳(CO2)升高,导致呼吸性酸中毒。

        因此测量呼吸频率,观察胸壁和腹壁运动以及获得动脉血液样本是急性呼吸性酸中毒风险患者(pH≤7.35)初步评估的关键。许多慢性阻塞性肺病患者高碳酸血症在正常值的高线,酸中毒的进展表明急性慢性高碳酸血症呼吸衰竭的发生。

        在以下三个临床环境中,双水平 NIV 可以应用于 COPD 急性加重患者:

        1)预防急性呼吸性酸中毒,即当动脉 CO2 分压正常或升高但 pH 正常时(参见问题1a)。

        2)为了防止轻度至中度酸中毒和呼吸窘迫患者的气管插管和侵入性机械通气,目的是防止恶化到需考虑侵入性机械通气(参见问题1b)。

        3)作为严重酸中毒和更严重呼吸窘迫患者的有创通气的替代方案(见问题1b)。

        双水平 NIV 也可以作为不适合或拒绝侵入性机械通气的患者中提供通气支持的唯一方法。

        问题1a:由于 COPD 加重导致的 ARF,应否使用 NIV 以防止呼吸性酸中毒的发展?

        一项 52 例 COPD 患者的随机研究将双水平 NIV 与标准氧治疗比较,纳入标准为近期发作的呼吸困难、 pH > 7.30(随机患者的平均pH值在正常范围内),结果表明大多数入选患者未出现急性呼吸性酸中毒。 NIV 对插管率(NIV组为8%,对照组为7%)或死亡率(NIV组为4%,对照组为7%)无影响。

        然而,与 1 小时和第 2 天的标准氧疗相比,NIV 组的 Borg 呼吸困难评分有所下降。在统计学上当从分析中移除一个异常值时,与对照组相比,双水平 NIV 住院时间长短显著低于对照组(5 VS 7天)。

        在另外三项研究(两项随机对照试验和一项前瞻性观察性研究)中,患者平均 pH 仅为非常轻度的酸中毒,也再次表明,这些研究中无一显示出了双水平 NIV 的优势。在一项大规模研究(n = 342)中,平均 pH 为 7.35 的患者随机分组,试验组患者入院 24 - 48 小时内开始使用双相 NIV,与标准氧治疗相比,达到 NIV 标准的患者数量下降(1.4% vs 4.6%; p = 0.002),但死亡率无差异。然而,其他研究中,考虑轻度酸中毒而NIV开始的时间晚的(入院后 24 - 48 小时),恶化至认为有必要气管插管程度的患者数量惊人地高。

        建议:建议 NIV 不用于患有 COPD 加重而没有酸中毒的高碳酸血症患者。(条件性建议,证据级别低)

        理由:合并分析可能不是十分准确,但表明双相 NIV 不降低死亡率(RR 1.46,95%CI 0.64-3.35),及减少对插管的需要(RR 0.41,95%CI 0.18-0.72)。鉴于缺乏持续证据证明无酸中毒患者能够从其中受益以及其潜在危害,委员会决定在这一文章中对双水平 NIV 提出有条件的建议。

        问题1b: NIV 是否应用于由于 COPD 加重导致的急性高碳酸血症呼吸衰竭?

        双水平 NIV 防止插管

        在不存在代谢性酸中毒的情况下,pH 值为 7.25-7.35 的患者通常不被认为需要插管和机械通气。在这个群体中,有最强有力的证据支持双水平 NIV 的使用。 pH 或呼吸频率的改善,或两者均改善,都是 NIV 成功结局的良好预测指标,在NIV启动后的前 1-4 个小时内几乎普遍地看到效果。

        双水平 NIV 减少呼吸困难的症状、需要立即插管和入住重症监护病房(ICU)以及可能的住院时间,并提高生存率。呼吸道和非呼吸道感染并发症均有所减少。

        与标准无通气管理相比,没有任何临床试验显示,双相NIV有较差的结果。尽管在一项包括一些 COPD 患者的研究中, NIV 的死亡率呈上升趋势,这归因于延迟升级为侵入性机械通气。在这个试验组中,双水平 NIV 已被证明是具有良好效益的。

        双水平 NIV 作为一线气管内插管的替代品

        两项研究直接比较了双水平 NIV 与有创通气,平均 pH 为 7.20,显着低于前面讨论的研究。在 Conti 等人的研究中 ,两组生存率相似,但在其中患者使用 NIV 良好结局的优势包括在 ICU 和住院时间短、并发症少、持续时间较短、需要重新补充氧气减少,并在随后一年减少再住院发生。

        有重要的排除标准:由于呼吸骤停需要紧急插管,呼吸暂停发作,需要镇静的精神运动障碍,心率< 60 次/分,收缩期动脉压< 80 mmHg。

        Jurjevic 等人的研究纳入的患者类似于 Conti 等人 ,但入组标准和主要终点没有明确界定,作者发现,侵入性通气与前几个小时生理异常的更快速改善有关,但也与较长的通气和 ICU 住院时间有关。两组死亡率相似。接受双水平 NIV 的患者呼吸机相关性肺炎发生次数较少,气管切开术的需要减少。

        昏迷已被描述为 NIV 的禁忌症,但在大型病例对照研究显示,在有和没有高碳酸血症昏迷的患者之间的结果无差异。ICU 中 COPD 加重病人的双水平 NIV 也具有成本效益,一项加拿大研究显示每位患者入院费用节省了很多。

        建议:

        我们建议由于 COPD 加重导致急性或急-慢性呼吸性酸中毒(pH≤7.35)的ARF患者,应用双水平 NIV。(强烈推荐,高度确定证据。)

        我们建议在被认为需要气管插管和机械通气的患者中进行双水平 NIV 的试验,除非患者在短时间内恶化。(强烈推荐,中度确定证据。)

        理由:综合分析显示,这一人群中,双水平 NIV 降低了死亡率(相对危险度(RR)0.63,95%CI 0.46-0.87,高度确定性),并减少了插管的需要(RR 0.41,95%CI 0.33-0.52;中等确定性)。双水平 NIV (OR 0.26,95%CI 0.08-0.81;低确定性)使院内肺炎也有所减少。

        根据这项证据检查,委员会认为双相 NIV 对 COPD 加重引起急性高碳酸血症呼吸衰竭患者的期望效果明显超过预期的不良影响。

        补充建议:

        1)pH 值≤7.35,PaCO 2 > 45 mmHg,呼吸频率> 20-24/min 时应考虑双水平 NIV, 尽管在采用标准药物治疗的情况下。

        2)双水平 NIV 仍然是 COPD 患者入院期间发生急性呼吸性酸中毒的首选。没有确定关于使用 NIV 的 pH 值下限是不合适的,然而, pH 越低,失败的风险就越大,如果不能改善,则必须通过快速获得气管内插管和侵入性通气来密切监测患者。

        问题2a: 由于心源性肺水肿导致的 ARF ,可以使用 NIV 吗?

        对于急性心源性肺水肿患者,与标准治疗相比,已经发表了 30 多项关于使用 CPAP 和/或 NIV 的试验。

        大多数是跨越 30 年的小型单中心试验,其中心源性肺水肿管理,特别是在急性冠状动脉综合征,在随着试验纳入和排除标准发展,心源性休克患者几乎普遍被排除在试验之外,因此不包括在我们的 NIV 建议中。许多试验也排除需要急性血运重建的患者,有些已排除急性冠状动脉综合征的患者。

        心源性肺水肿期间呼吸衰竭的病理生理学包括呼吸系统顺应性下降和由于毛细血管压力高而与左心室收缩功能障碍相关的肺泡水肿。 NIV (包括双水平和CPAP)在这方面有能力通过减少左心室后负荷来改善呼吸力学和促进左心室的功能。这通过减少呼吸肌产生的负压波动来促进。

        2008年,Gray 等从 26 个急诊部门发布了最大的多中心试验,其中 1069 例患者随机分为 CPAP,双水平 NIV 或标准氧疗。该试验发现与标准组相比,CPAP 和双水平 NIV 组的生理改善,但在 7 和 30 天的插管率或死亡率无差异。然而,结果的解释受到高交叉率的限制,在氧气组中跨越到双水平 NIV 的 367 例患者中有 56 例(15%)。

        随后,已经纳入 Gray 等人的数据的五个系统评价以及其他新的试验已经出版,他们一致认为:

        1)NIV 降低了插管的需要

        2)NIV 与降低住院死亡率有关

        3)NIV 与增加的心肌梗死无关

        4)CPAP 和 NIV 对这些结果有相似的影响。

        建议:我们建议为由于心源性肺水肿导致 ARF 患者提供双水平 NIV 或 CPAP 。(强烈推荐,中度确定证据。)

        理由:综合分析表明, NIV 降低了死亡率(RR 0.80,95%CI 0.66-0.96;中度确定性),并减少了这一人群中插管的需要(RR0.60,95%CI 0.44-0.80;低确定度)。在 NIV 组中观察到心肌梗塞的增加,尽管这是基于非常低的证据确定性(OR 1.18,95%CI 0.95-1.48)。

        根据这项证据检查,委员会认为由于心源性肺水肿使用 NIV 患者预期的效果明显超过预期的不良影响。鉴于在心脏性肺水肿评估 NIV 的研究中,有理由不将急性冠状动脉综合征或心源性休克患者纳入研究中,以上建议不适用于这些分组。

        该建议包括双水平 NIV 和 CPAP ,因为目前的证据摘要显示了与标准治疗相比两种干预措施的显著益处,以及没有足够的证据推荐一种方式。 CPAP 较双水平 NIV 相比,具有技术更简单、更容易同步和设备可能更便宜的优点,但是这些的重要性尚未得到充分的评估。

        问题2b: 在入院前是否应用 CPAP 进行试验,以防止由于心源性水肿引起的 ARF 患者的恶化?

        六个单中心 RCT 评估了 CPAP 或双相 NIV 在住院前环境中治疗心源性肺水肿的用途。四项试验主要集中在急性心源性肺水肿,另外两项纳入 ARF 患者的心源性肺水肿患者亚群(Thompson 等 69 例心源性肺水肿中的 44 例; Roessler 等: 49 例心源性肺水肿中的 25 例)。

        研究是异质性的,四个使用 CPAP 和两个使用双水平 NIV ,并且它们在不同的参数设置中进行。在欧洲进行了五项研究,研究之间的插管率各不相同,但疾病严重程度以及救护人员的经验存在潜在差异。一项研究比较了早期与延迟 NIV [ 52 ],其余的则采用常规药物治疗的控制手段。

        建议:我们建议CPAP或双水平NIV在院前环境中用于由于心源性肺水肿导致ARF患者。(有条件的建议,证据的确定性很低)

        理由:综合分析表明, NIV 降低了死亡率(RR 0.88,95%CI 0.45-1.70;中度确定性),并降低了对这一人群的插管需求(RR0.31,95%CI 0.17-0.55;低确定性)。

        一般来说,与对照组相比, CPAP 或双水平 NIV 的氧合和患者呼吸困难评分改善得更快。一些研究显示与使用双相NIV相关的死亡率降低,但这种影响是不一致的。

        试验设计,支持人员和患者选择中的异质性阻止了在医院前对心源性肺水肿病人使用 NIV 的坚定建议。总体而言,结果是有利的,但我们强调需要适当的培训和适当的基础设施,包括在启动方案之前与应急部门的协调。

        院前使用双水平NIV 与 CPAP,选择患者,救护人员以及与急诊部门沟通的角色,仍需要进行更多的研究。

        问题3:NIV 可以应用于由于急性哮喘引发的 ARF 吗?

        急性哮喘的主要特征是突然的和可逆发作支气管收缩,导致不同程度的气道阻力增加。机械负荷(主要是阻力)的急剧变化产生恶性通气,增加呼吸肌做功和呼吸困难。恶性通气也降低呼吸肌肉的效率,因此呼吸肌肉泵最终会耗尽,导致高碳酸血症。

        NIV 与常规药物治疗一起使用,目的是减少在急性支气管收缩期间大大增加的呼吸肌肉功能,以改善通气,减少呼吸困难的症状,并最终避免插管和侵入性机械通气。可能是因为问题的严重性很小(即需要入院 ICU 的急性哮喘发作并不常见),在这一领域没有太多的发表研究。

        一项生理学研究对 CPAP 的使用提供了一些支持。这项研究表明,哮喘个体经受组胺攻击而导致急性支气管收缩,使用 CPAP(平均12 cm H2O)与自发呼吸相比,大大降低了呼吸肌的压力时间曲线,这是由力学和呼吸模式的变化所解释的。

        一些未经控制的研究和随机对照试验比较了 NIV 与常规治疗的急性哮喘患者。未经控制的研究已经显示出选择 NIV 患者的生理改善,而 RCT 和 meta 分析在比较 NIV 与常规治疗时没有显示临床相关结局的差异。

        Fernandez 等人的回顾性观察性研究 描述了在急性哮喘 ICU 中入院的三种类型的患者:那些致命性哮喘需要紧急插管的患者、对于大多数药物治疗反应较好的患者以及对药物治疗无效的小亚组,此研究受NIV治疗,多数成功。哮喘患者的 RCT,如峰值流量的改善被认为是生理终点,并提出了一些有益的作用。

        在近四十年的美国 97 家医院进行的一项回顾性队列研究中,在急性哮喘患者中使用 NIV 为 4 %(13 930例中为556例);使用有创通气率为 5 %(13930中有668例)。NIV的失败率(定义为插管)为4.7%(26 例)。在未经过 NIV 试验接受侵入性机械通气的患者,NIV试验失败者和患者入院时即接受 NIV 的,死亡率分别为14.5% 、 15.4 %和 2.3 %。

        建议:鉴于证据的不确定性,我们无法对哮喘引起的 ARF 使用 NIV 提出建议。

        理由:综合分析表明, NIV 对死亡率,插管(RR 4.48,95%CI 0.23-89.23;非常低的确定性)或 ICU 住院时间(平均差异0.3更高,95%CI 0.63低至1.23更高)有不确定的影响。

        NIV似乎能够提高 FEV1(平均差异14.02高,95%CI 7.73-20.32更高,低确定性)和呼气峰值流量(平均差异19.97,95%CI 15.01-24.93较高;低确定性)。

        目前缺乏排除使用 NIV 进行急性哮喘的建议的证据。研究表明与标准治疗相比, NIV 使气道阻塞更快速地逆转,住院治疗需求减少,并且与可以反映气道正压通气的支气管扩张剂作用,但是没有任何证据显示 NIV 对插管率或存活率的有益作用。

        委员会认为,潜在的可取的效果并未显示超过不利影响的风险,然而,鉴于哮喘和 COPD 之间重叠的可能性,在诊断为哮喘患者的亚组中,可以考虑应用双水平 NIV 在更像 COPD 的患者(即固定气道阻塞)。

        问题4:NIV 是否可以应用于免疫缺陷患者的 ARF?

        ARF 是免疫缺陷患者 ICU 入院的主要指标。目前可获得的文献支持使用 NIV 作为管理各种病因的免疫抑制患者中轻度至中度 ARF 的一线方法。一些研究已报告 NIV 的临床益处,虽然在 ICU 严格的监控和有创机械通气的迅速可用是必需的。

        一项意大利大型观察性多中心调查了纳入进入 ICU 的 1302 例血液病患者使用NIV的临床影响,证实了 NIV 作为生存的独立预测因子的作用。类似地,早期 CPAP 已被报道为一种实用,简单且廉价的方法,以防止这些患者的呼吸功能和并发症的恶化。

        然而,在最近的 374 名免疫受损受试者的多中心随机试验中,与标准氧相比,早期NIV与死亡率, ICU 获得性感染,机械通气持续时间或 ICU 停留时间的临床益处无关。另外,针对 ARF 患者进行更大规模试验的免疫抑制患者的最新回顾性分析表明,无论是插管率还是生存率, NIV 均无益处。

        建议:我们建议免疫功能低下的ARF患者进行早期NIV。(有条件的建议,中度的证据确定性)

        理由:综合分析表明, NIV 使用导致这类人群死亡率降低(RR 0.68,95%CI 0.53-0.88;中度确定性),需要插管率降低(RR 0.71,95%CI 0.58-0.87;中度确定性)和医院获得性肺炎下降(RR 0.39,95%CI 0.20-0.76;低确定性)。

        根据这一证据回顾, NIV 在免疫功能低下的 ARF 患者中的预期期望效果在大多数情况下超过了不良后果。该建议既包括双水平 NIV 和早期 CPAP ,因为目前的证据显示了与标准治疗相比两种干预的益处。

        此外,最近的一项RCT 显示了高流量鼻插管氧疗在插管和死亡率方面对双水平 NIV 的益处,需要更多的研究来确定在免疫功能低下的 ARF 患者中这种模式是否具有优于NIV的地方。

        问题5:如何在新发 ARF 中使用 NIV?

        新发呼吸衰竭是指没有先前慢性呼吸道疾病发生的呼吸衰竭。大多数患者有低氧呼吸衰竭,通常定义为显著的低氧血症(氧合指数≤200),呼吸急促(呼吸频率> 30-35次/分)和非 COPD 诊断(例如,肺炎和/或急性呼吸窘迫综合征(ARDS))。

        虽然心源性肺水肿或术后呼吸窘迫的患者包括在一些研究中,但在这里不被包含在内,因为他们的病理生理学不同, NIV 的适应症和结果不同。

        定义患者是否具有 ARDS 的所有特点可能很难,或在非插管患者中不可能,因为精确测量吸入氧气分数是不可用的,并且正的呼气末正压使用或其水平不确定。因此,我们考虑了对低氧呼吸衰竭患者、社区获得性肺炎和 ARDS 患者的研究。NIV用于这些患者,其目的是改善氧合,促进通气,减少呼吸困难症状,避免插管,并减少与侵入性机械通气相关的并发症。

        在新发 ARF 患者中, NIV 在实现与有创通气相关的一些目标方面的局限性包括:缺乏有效的减少呼吸功能,与高碳酸血症呼吸衰竭相比,其能减少呼吸做功的能力得到了明确的证明。

        在 ARDS 患者中,已经表明,只有在增加足够的压力支持时,使用无创吸气压力支持才能减少吸气作用,而无吸气辅助。值得关注的是,在 NIV 期间,潮气量也可以显著提高,特别是当输送大量吸气压力时,由于急性呼吸衰竭患者的吸气需求高,可进一步恶化。

        因此,在 NIV 期间,分配到肺使其膨胀的总压力可能过大,如果长时间延长,这种高的肺动脉压力和由此产生的大潮气量可能加剧肺部损伤。尽管没有被证明,但是在不显著增加潮气量的患者中应用 NIV 很可能特别有用,但在这一领域需要进一步的工作。

        低氧性呼吸衰竭的有创通气明显减少了呼吸的做功,这种作用可将休克患者呼吸肌的血流重新分布到的其他器官,从而有助于治疗休克。在急性低氧呼吸衰竭中, NIV 以最佳压力可靠地减少呼吸功能的能力是具有挑战性的,因为高压通常有增加空气泄漏,胃灌注和患者不耐受。

        因此, NIV 使用肺保护呼吸机策略(如保持6 mL·kg -1的预防体重的低潮气量)的能力可能比使用有创通气更困难。一些证据甚至支持了自主通气在严重肺损伤时可诱发类似于呼吸机相关性情况的危害,因此提出警告,使用NIV时需结合呼吸机支持通气和患者自主呼吸。

        由最近的一些试验中所建议, NIV 使用间歇期间通过使用高流量鼻插管疗法(使用专用鼻插管传递加热,并在30-60L/min之间加湿气体),或长期使用 NIV ,可以改善。此外, NIV 的持续时间及耐受性可能取决于所使用的接口的类型。最近的证据表明,使用面罩可能会使呼吸机能更长时间的耐受。

        NIV 用于新发 ARF 的潜在用途包括作为避免插管的预防策略。一项试点研究显示,可为“早期” ARDS 患者(PaO2/FIO2> 200和≤300)避免插管和减少细胞因子水平,为有利的结果。然而,这项研究尚未得到重现。对于 NIV 作为插管的替代方案也进行了研究,也有报告显示了益处。

        直到最近,几乎所有关于新发 ARF的 NIV 研究都将其与通过文丘里面罩或蓄氧面罩氧气进行比较。与 NIV 相比,高流量鼻插管治疗已经显示出几个优点,包括更好的耐受性和死腔减少。最近的一项RCT报道说,高流量鼻塞套管比标准氧气治疗和双水平 NIV 的生存率更高,尽管插管的主要终点没有显著差异。虽然这些建议中没有具体说明高流量鼻插管疗法,但是它可能在将来在治疗新发呼吸衰竭中起重要作用。

        建议:鉴于证据的不确定性,我们无法提供关于使用NIV治疗新发 ARF的建议。

        理由:综合分析表明,NIV使用导致死亡率降低(RR 0.83,95%CI 0.65-1.05)和需要插管率下降(RR 0.75,95%CI 0.63-0.89),尽管这些都是基于较低的确定性证据。在选择的具有孤立性呼吸衰竭的患者中,经验丰富的医生已经使用NIV以防止插管。

        研究的总体效果在这个终点上是积极的,但不是其他终点,如死亡率。 NIV 具体风险已经描述,没有足够的证据来推荐它的使用。需要进一步研究,这个问题需要在未来重新评估。

        考虑到一些研究已经确定了 NIV 可能获得成功的人群,如果由经验丰富的临床团队进行管理,可能会向患有低氧呼吸衰竭,社区获得性肺炎或早期 ARDS 的患者(无禁忌症如精神状态异常,休克或多器官系统衰竭)提供 NIV 试验,病人需在 ICU 中得到密切监测,在开始 NIV 后尽早重新评估,如果没有改善则迅速插管。

        问题6:手术后 ARF 应该使用 NIV 吗?

        手术,特别是接近隔膜手术,麻醉和手术后疼痛都可能对呼吸系统造成有害影响,引起低氧血症,肺容积减少和由于隔膜功能障碍导致肺不张。呼吸功能的这些改变在手术早期发生,隔膜功能障碍可持续长达 7 天,导致动脉氧合的重要恶化。术后充分氧合和避免呼吸窘迫是非常重要,特别是当肺部并发症如ARF发生时。

        在这些临床情况下,双水平 NIV 和 CPAP 均经常使用。影像学研究表明,使用 NIV 可能会增加肺通气,并减少在接受主要腹部手术的患者术后期间的肺不张。生理学研究表明, CPAP 和双水平 NIV 在术后拔管后改善肺通气和动脉氧合和降低肺不张有效,且无不良血流动力学影响。

        建议:我们建议手术后 ARF 患者使用 NIV 。(有条件的建议,中度的证据确定性)

        理由:综合分析表明, NIV 使用导致死亡率降低(RR 0.28,95%CI 0.09-0.84;中度确定性),需要插管率下降(RR 0.27,95%CI 0.12-0.61;低确定性)和术后人群院内肺炎的发生(RR 0.20,95%CI 0.04-0.88;非常低的确定性)。CPAP和双水平NIV都能抵抗术后呼吸衰竭的病理生理机制。

        证据表明,两者都有效改善手术后 ARF 患者的临床疗效,特别是腹部和胸部手术患者的临床疗效,心脏手术后也可。NIV 降低插管率,院内感染,停留时间,发病率和死亡率。在手术后 ARF 患者开始 NIV 之前,首先要解决手术并发症如吻合口漏或腹腔内败血症。然后,如果患者合作并能保护气道, NIV 可以安全启动。

        问题7:NIV 应用于接受姑息治疗的 ARF 患者吗?

        在姑息治疗中,随着死亡的临近,呼吸困难的程度经常恶化。患者及其家属希望缓解这种严重的症状。临床医生经常通过提供阿片类药物来作为解决方法,这是对这种症状的高效治疗,但具有许多潜在的不良副作用,包括过度镇静。

        重症监护医学协会,为姑息治疗环境中使用 NIV 提供指导。除了 NIV 是作为生命支持的1型患者外,作者确定了姑息治疗患者的不同目标; 确定患者决定放弃插管的“2型”,但仍希望接受救助 NIV 治疗,目的是在住院治疗中得到幸存。

        “3型”患者寻求症状缓解,主要是呼吸困难,生存不是这些患者的目标。大多数 3 型患者在家属的支持下,在死亡时确保安慰,但有些人也可能希望延长患者的生命几个小时,同时保持认知和沟通的能力等待亲戚或最终确定事务。在这方面,如果改善呼吸困难和呼吸窘迫而不引起其他麻烦的后果, NIV 将被认为是有效的。

        在 ICU 中使用 NIV 的患者的一项大型观察性研究发现,如果他们存活到第 90 天, NIV 在有治疗上限的患者与没有治疗限制的患者中的生活质量相同。

        晚期癌症患者的两项 RCT 评估 NIV 在减少呼吸困难方面的疗效。 Huietal 在 NIV 和高流量氧气之间的呼吸困难评分显示出类似的改善,而较大的多中心研究表明使用 NIV ,特别是在高碳酸血症亚组中,显著更大的减少呼吸困难的发生。有趣的是,后者的调查显示, NIV 可能会降低吗啡所需的缓解呼吸困难的剂量,维持更好的认知功能。总体而言, NIV 与氧治疗相比接受率相似(接近 60 %)。

        建议:我们建议在终末期癌症或其他终末条件的情况下为呼吸困难的患者提供症状缓解。(有条件的建议,中度的证据确定性)

        理由:综合分析表明, NIV 改善了 Borg 量表评估的患者呼吸困难(平均差异为0.89,95%CI为0.79-0.99,中度确定性),导致吗啡需求降低(平均差异32.4 mg,95%CI 17.4-47.4较低;低确定性)。

        由于显着的不精确性(证据的确定性非常低),对呼吸频率和氧合的影响不太清楚。在这种情况下,少量的研究,试验设计的异质性和这种技术的相对较低的接受率阻止了关于使用 NIV 作为姑息治疗工具的坚定建议。总体而言,结果是有利的。

        问题8:NIV可以用于胸部创伤产生的 ARF 吗?

        在三项 RCT 中研究了双相 NIV 或 CPAP 治疗胸外伤患者呼吸衰竭的效用,在一小部分患者中参加了第四次试验。

        这些研究的两个比较 NIV 与补充氧气,而其他两个用有创机械通气作为对照。单中心 RCT 随机分配 69 例创伤患者,至少有四个单侧肋骨骨折,以接受 CPAP 或侵入性机械通气。 CPAP 组的 33 例患者中有 2 例在医院死亡,而没有侵入性通气患者死亡(p> 0.05)。随机分配到 CPAP 的患者 ICU 停留时间明显缩短,医院内肺炎少。第二个 RCT 将 52 例多发性肋骨骨折和缺氧患者随机分为 CPAP 或无创性通气,但在结果中未观察到统计学差异。

        第三项研究将胸部创伤和呼吸衰竭患者随机分为 NIV 或高流量氧疗(> 10 L/min)。早期纳入了 50 例患者,经过第二次临时分析后,该试验被终止,参与本研究的患者比其他研究中有更严重的低氧血症(平均PaO2 / FIO 2100±34.5)。随机分组接受 NIV (RR 0.20,95%CI0.05-0.87)患者的插管显着减少,导致 ICU 住院时间显着下降。

        建议:我们建议胸部创伤 ARF 患者使用 NIV 。(有条件的建议,中度的证据确定性)

        理由:综合分析表明,NIV 使用导致死亡率(RR 0.55,95%CI 0.22-1.41;中度确定性)、需要插管(OR 0.21,95%CI 0.06-0.74;中度确定性)和院内获得性肺炎发生率(OR 0.29,95%CI 0.13-0.64;低确定性)的降低。 ICU 停留时间也有所下降(平均差异2.47下降,95%CI下降1.5-3.45)。

        问题9:由于病毒性疾病大流行导致的NIV能应用 ARF ?

        在几项观察性研究中评估了 NIV 对严重急性呼吸综合征和其他空气传播疾病的使用,仍然存在争议。这些研究报告了 30% 和 33% 的失败率。最近, NIV 也用在患者由于甲型 H1N1 感染引起的 ARF ,然而失败率在 13% 和 77% 之间。但并没有随机临床试验评估 NIV 在这种大流行中的疗效。

        建议:鉴于证据的不确定性,我们无法就此提出建议。

        理由:尽管缺乏任何 RCT,但大多数观察性研究的积极数据和可能增加交叉感染的风险的争议性问题,我们认为以前关于将 NIV 用于流感流行的建议视为不可行。虽然在经验丰富的中心,在受保护的环境(即负压室)中精心挑选的患者的谨慎NIV试验可能是合理的,但在可能推荐之前需要进一步的研究。

        问题10:在侵入性机械通气拔管后,是否应在 ARF 中使用 NIV ?

        拔管失败后重新插管是一个主要的临床问题。与成功拔管的患者相比,据报道拔管失败率高达 23.5%,由于拔管后呼吸衰竭而重新插管的患者的特征是即使在病情控制后也有较差的预后,这表明再插管本身直接对患者有不利影响。

        随着再插管与死亡率增加有关,任何旨在降低拔管后呼吸衰竭和避免再气管插管率的策略都值得考虑。 NIV 可能是通过在拔管后立即通过建立 NIV 来治疗拔管后呼吸衰竭或阻止其发展的方法来避免再次插管。由于这些是不同的问题,因此最好单独考虑和讨论。

        问题10a:NIV是否应该用于预防拔管后的呼吸衰竭?

        拔管后不久早期应用 NIV 的益处已经在计划拔管后患者和危险患者中进行了评估。对于包括的大多数研究,这种风险包括 65 岁以上的患者或具有潜在心脏或呼吸系统疾病的患者。

        计划拔管后患者

        1999 年, Jiang 等在计划(60.2%)或非计划(39.8%)拔管后入组93例患者,随机分为预防性 NIV 组(治疗组)或标准治疗组(对照组),发现两组间再次插管的比例没有差异。在拔管计划外的 37 例患者中,再插管率为 38 %,而 56 例拔管患者为 11 %。最近, Suetal 在进行自发呼吸试验(SBT)后,入组了 406 例计划拔管后患者,与以前的研究一致[ 115],与标准治疗相比,NIV没有降低再次插管的发生率。 ICU 死亡率也没有显着差异。总体而言,在计划拔管后患者中,与标准氧疗相比, NIV 无益处。

        有风险的患者

        两个多中心随机对照试验进行评估,拔管后呼吸衰竭的高风险患者计划拔管后立即应用到所选患者能否防止再插管。N ava 等人 在成功的SBT后,拔管后1 h随机分配了 97 例接受 NIV (最少 8 h/day或 2 天)或标准治疗(氧疗)的患者。NIV降低再插管率,导致 ICU 死亡率降低。 Ferreretal 随机抽取 162 例被认为处于(近连续 24 h)拔管失败风险的患者, NIV 降低了拔管后呼吸衰竭和ICU死亡率的患者数量; 然而,两组间再插管率、 ICU 和住院时间、住院死亡率差异无统计学意义。

        一回顾性表明, NIV 改善拔管前 SBT 期间出现高碳酸血症患者的医院和 90 天存活率。在这些观察之后,同一作者在SBT期间纳入了 106 名患有慢性呼吸系统疾病发生高碳酸血症的患者,以调查NIV的效果。 NIV 组拔管后呼吸衰竭的发生率低于对照组。虽然 ICU 和住院死亡率在治疗组和对照组之间没有差异,但与对照组相比, NIV 组的 90 天存活率显着改善。

        建议:

        我们建议 NIV 用于预防高风险拔管后呼吸衰竭的患者。(有条件的建议,证据的确定性很低)

        我们建议 NIV 不应该用于防止非高危拔管后呼吸衰竭的患者。(有条件的建议,证据的确定性很低)

        理由:综合分析表明, NIV 使用导致死亡率降低(RR 0.41,95%CI 0.21-0.82;中度确定性)和需要插管(RR 0.75,95%CI 0.49-1.15;低确定性)。关于考虑拔管失败风险高的患者的标准存在一些不一致之处。

        最近的工作报告显示, 65 岁以上患有潜在心脏或呼吸系统疾病的患者在出现并发症的情况下,拔管失败的风险高于 30 %,如果存在两种并发症则高于 20 %。计划拔管后的早期 NIV 降低了插管失败高风险患者的插管率和死亡率。计划外拔管的患者是较高的风险组,进一步的研究应该专门讨论这一组中NIV的使用。

        问题10b:NIV是否应该用于治疗拔管后发生的呼吸衰竭?

        两项随机对照试验比较,计划拔管后出现呼吸衰竭患者使用NIV 与标准氧疗的差异。 Keenan 等调查了 NIV 与常规治疗相比的作用,在拔管 48h 内, 78 例发生呼吸窘迫的患者再次插管。

        该单中心 RCT 没有发现 NIV 对再插管,ICU 和住院死亡率或 ICU 住院时间和住院时间的任何有益效果。在多中心 RCT 中, Esteban 等入组了 221 例呼吸衰竭患者,患者随机分入 NIV 或常规氧疗,试验显示 NIV 对再插管和 ICU 停留时间没有益处, NIV 组的 ICU 死亡率更高,表明它并无益处,可能是延迟插管所致。

        Lin 等人在 2014 年进行的两项 meta 分析研究表明,重新插管率和死亡率方面与标准氧疗相比, NIV 没有带来益处。

        建议:我们建议 NIV 不应用于治疗已拔管后发生呼吸衰竭的患者。(有条件的建议,证据的确定性很低)

        理由:综合分析表明, NIV 使用导致死亡率增加(RR 1.33,95%CI 0.83-2.13,低确定性),对插管的影响不明显(RR 1.02,95%CI 0.83-1.25,低确定性)。使用NIV来避免由于计划拔管失败引起的呼吸窘迫和/或呼吸衰竭的患者再次插管是不可取的。

        然而,由于试验中有一些局限性,这一说法并不确定。该建议可能不适用于呼吸衰竭的拔管后COPD患者。需要进一步研究。

        问题11:NIV 是否可以用于从侵入性机械通气中撤机?

        NIV 已被证明与侵入性机械通气一样有效地改善通气,减少吸气过程中的排气功能,并在断撤机间保持高炭酸血症型呼吸衰竭适当的气体交换,以保证撤机顺利。基于这种生理学原理, NIV 已被用于这些患者,作为加快撤机过程的手段,同时避免了有创通气的副作用和并发症。

        Burns 等人进行了 16 项 RCT ,共招募了 994 名参与者,主要是 COPD 患者。在16 项研究中, 9 项仅包括 COPD 患者, 6 项包括混合人群(主要是高碳酸血症),一项小型试点研究仅包括低氧血症患者。与传统撤机相比,无论与使用逐渐减少的吸气支持或 SBTs 相比,NIV 可导致死亡率显着降低(RR 0.53,95%CI 0.36-0.80; 994例)。

        汇总的数据结果显示, NIV 撤机失败比例显着降低(RR 0.63,95%CI 0.42-0.96),呼吸机相关性肺炎(RR 0.25,95%CI 0.15-0.43; 953例)、ICU(平均差异-5.59天,95%CI -7.90至-3.28)和医院住院时间(平均差异-6.04天,95%CI -9.22~-2.87),机械通气总持续时间(平均差异-5.64天,95%CI-9.50~-1.77),有创通气时间(平均差异-7.44天,95%CI -10.34~-4.55)也显着降低。撤机时间和撤机失败在 NIV 和常规方法之间没有差异(平均差-0.25天,95%CI -2.06~1.56)。

        建议:我们建议 NIV 用于促进高碳酸血症呼吸衰竭患者的机械通气撤机。(有条件的建议,中度的证据确定性)我们对低氧血症患者没有任何建议。

        理由:综合分析表明, NIV 使用导致死亡率降低(RR 0.54,95%CI 0.41-0.70;中度确定性),撤机失败(RR 0.61,95%CI 0.48-0.79;低确定性)和呼吸机相关肺炎(RR 0.22,95%CI 0.15-0.32;低确定性)发生率降低。根据这一证据,委员会认为,在急性 COPD 加重患者拔管后立即应用 NIV 的可达到预期效果。

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