呼吸

反复咳嗽10年伴右趾淤黑7天为哪般?

作者:冯起校 黄汉伟 来源:专科医师培训指南---内科病例讨论 日期:2017-09-04
导读

         男69岁,因为“反复咳嗽10年,气促6年,伴右趾淤黑7天”入院。看不同级别医生如何对该病进行诊断治疗——

关键字:  咳嗽 

        一、病历摘要

        患者男性,69岁,广东中山人,农民,因为“反复咳嗽10年,气促6年,伴右趾淤黑7天”于2009年12月24日入院。

        现病史:

        患者于10年前始反复出现咳嗽、咳痰,症状多于冬春季及天气变化时出现,每年发作累计时间超过3个月;近6年来逐渐出现气促,以活动后明显,生活能力逐渐下降。曾因此多次在我院住院治疗,多次行肺功能检查结果为“极重度阻塞性通气功能障碍”,诊断为“慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病”,予抗感染、祛痰、解痉平喘等治疗后症状可好转(具体不详),但上述症状仍反复发作;近2年长期给予吸入“舒利迭(沙美特罗替卡松粉吸入剂)、可必特(复方异丙托溴铵气雾剂)”及间断吸氧等治疗。7天前受凉后再次出现咳嗽、咳少量白色黏痰,伴气促明显,无畏寒、发热,无头晕、头痛,无鼻塞、咽痛,无咯血、胸痛、心悸,无恶心、呕吐,无潮热、盗汗。本次起病以来,患者双下肢脚趾肿痛,以右下肢明显;睡眠、精神差,食欲减退,夜尿增多,排尿不畅,无尿痛,大便正常,近期体重无明显变化。

        既往史等:

        有“高血压3 级、前列腺增生症、胆囊及胆总管下段结石”病史多年,长期服“硝苯地平、哈乐(盐酸坦索罗辛缓释胶囊)、保列治(非那雄胺片)”等治疗,血压波动在140~180/80~100mmHg;半年前因“右侧肢体乏力”在我院住院诊断为“左侧颞顶叶脑梗死”,经治疗后好转,但遗留右手指做精细动作欠灵活及说话欠清晰。否认糖尿病、冠心病、肝炎、结核等病史。30 多年前曾因“胃溃疡并出血”行“胃大切术”。既往嗜烟40 余年,约2包/日,已戒烟6年余;无嗜酒等其他不良嗜好。否认有进食鱼生史。家族史无特殊。

        入院查体:

        体温36.9℃,脉搏118次/分,呼吸24次/分,血压176/84mmHg。神志清,消瘦,言语欠清晰,对答切题,可平卧。浅表淋巴结无肿大。皮肤、巩膜无黄染。球结膜轻度水肿,口唇发绀,伸舌居中。颈无抵抗,颈静脉怒张,气管居中,甲状腺无肿大。桶状胸,肋间隙增宽,语颤减弱,叩诊呈过清音,双肺呼吸音减弱,呼气相延长,可闻及散在的干啰音,未闻及湿啰音。心界无明显扩大,心率118次/分,律齐,P 2>A 2,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,上腹部可见一陈旧性手术瘢痕,肝脾肋下未及,Murphy 征阴性,肝颈静脉回流征阴性,肝、肾区无叩痛,肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形,双下肢轻度凹陷性水肿,无静脉曲张,无杵状指;右足趾呈淤黑色,压之不褪色,压痛明显,双下肢其余脚趾呈暗红色,压之可褪色,轻压痛,双侧足背动脉搏动明显减弱,肢端皮肤冰冷。右上肢近端肌力Ⅴ级,远端肌力Ⅳ级,左上肢及双下肢肌力Ⅴ级,四肢肌张力正常,病理反射未引出。

        辅助检查

        血常规示:WBC 8﹒9 ×10 9/L,GR%71﹒5%,Hb 119g/L,PLT 69 ×10 9/L。生化:K+3﹒0mmol/L,Na+、Cl-、Ca 2 +正常;GLU 5﹒3mmol/L;BUN、CR 正常。

        血气分析(吸氧后)示:pH 7﹒419,PaCO 2 52﹒1mmHg,PaO 2 92﹒1mmHg,BE 7﹒8mmol/L,SaO 2 97﹒4%,HCO3- 33﹒8mmol/L,stHCO3-(标准碳酸氢根)30.2mmol/L,TCO 2 35﹒4mmol/L。D‐二聚体1464μg/L。

        血脂示:CH、TG 正常,LDL‐C 3﹒4mmol/L。

        蛋白示:血清白蛋白34.0g/L。

        痰涂片示:涂片见革兰阳性球菌和阴性杆菌;痰培养示:咽部正常菌群生长(α溶血链球菌/微球菌属)。

        大小便常规、肝功、血尿酸等未见异常。

        胸片示:①慢性支气管炎、肺气肿;②主动脉硬化。

        腹部B 超示:①肝内胆管壁回声增强毛糙,建议排除肝吸虫感染;②胆囊结石,胆囊壁毛糙;③左肾囊肿;④胰腺、脾脏、右肾、膀胱未见明显异常;⑤双侧输尿管未见扩张。

        双下肢动静脉彩超示:①双侧下肢动脉主干动脉硬化闭塞症,内血流速度缓慢;②双侧下肢深静脉主干内血流通畅。

        心电图示:①窦性心律;②不完全性右束支传导阻滞;③非特异性ST‐T 异常。因腹部B超示“肝内胆管壁回声增强毛糙,建议排除肝吸虫感染”,故完善大便找寄生虫卵检查,但3次结果均为阴性。

        二、病例讨论记录

        骆嘉华住院医师:汇报病史(略)。

        伍斯贤实习医师:患者双下肢脚趾颜色暗红,压痛明显,右足趾呈黑紫色,血运差,足背动脉搏动明显减弱,结合双下肢动静脉彩超结果,目前诊断为闭塞性周围动脉硬化症可能性大,建议复查双下肢血管彩超等相关检查以明确诊断。患者无糖尿病史,慢性阻塞性肺疾病与闭塞性周围动脉硬化症有关吗?

        李彦德住院医师:本病例主要有如下特点:①老年男性,慢性病程,急性发作。②主要表现为慢性咳嗽、咳痰,并逐渐出现气促,病情呈进行性加重;本次入院,伴有双下肢脚趾肿痛,以右下肢明显。③既往有“高血压3 级”等病史多年;有长期嗜烟史。④入院查体:血压176/84mmHg;球结膜轻度水肿,口唇发绀;颈静脉怒张;桶状胸,肋间隙增宽,语颤减弱,叩诊呈过清音,双肺呼吸音减弱,呼气相延长,可闻及散在的干啰音;P 2>A 2;双下肢轻度凹陷性水肿;右足趾呈淤黑色,压之不褪色,压痛明显,双下肢其余脚趾呈暗红色,压之可褪色,轻压痛,双侧足背动脉搏动明显减弱,肢端皮肤冰冷。⑤辅助检查:既往多次在我院行肺功能检查示“极重度阻塞性通气功能障碍”。本次入院后查血气分析提示二氧化碳潴留;D‐二聚体明显升高;血脂示LDL‐C 偏高;胸片示“慢性支气管炎、肺气肿”。腹部B 超示“①肝内胆管壁回声增强毛糙,建议排除肝吸虫感染;②胆囊结石,胆囊壁毛糙;③左肾囊肿”。双下肢动静脉彩超示“双侧下肢动脉主干动脉硬化闭塞症,内血流速度缓慢”。因腹部B 超示“肝内胆管壁回声增强毛糙,建议排除肝吸虫感染”,故完善大便找寄生虫卵检查,但3次结果均为阴性,应可排除肝吸虫感染的可能。根据以上特点,目前诊断考虑为:①慢性阻塞性肺疾病(急性加重期);②慢性肺源性心脏病(失代偿期);③高血压3 级;④闭塞性周围动脉硬化症:右下肢趾坏死?⑤胆囊结石;⑥左肾囊肿。请教一下各位老师:该患者下一步的诊治方案是什么?其右足趾是否坏死?是否需要截肢?

        陈钟欣主治医师:结合临床表现及双下肢动静脉彩超结果,本例诊断为“闭塞性周围动脉硬化症”基本明确。周围动脉病的主要病因是动脉粥样硬化,可导致下肢或上肢动脉狭窄甚至闭塞,是全身动脉粥样硬化的一部分。本病表现为肢体缺血症状与体征,多数在60岁后发病,男性明显多于女性,在美国大于70岁人群的患病率大于5%。本病是多因素疾病,病因尚不完全清楚,以下易患因素应引起充分关注并应予防治:吸烟使发病增加2~5倍,糖尿病使发病增加2~4倍,影响远端血管以胫、腓动脉更多,也较多发展至坏疽而截肢。血脂异常、高血压和高半胱氨酸血症也可致发病增加且病变广泛易钙化。纤维蛋白、C 反应蛋白增高也易增加发病。主要和典型的症状是间歇性跛行和静息痛,肢体运动后引发局部疼痛、紧束、麻木或无力,停止运动后即缓解为特点。疼痛部位常与病变血管相关,臀部、髋部及大腿疼痛导致的间歇性跛行常提示主动脉部分阻塞。临床最多见的小腿疼痛性间歇性跛行常为股、动脉狭窄。踝、趾间歇性跛行则多为胫、腓动脉病变,病变进一步加重以致血管闭塞时,可出现静息痛。本病体征:①狭窄远端的动脉搏动消失、狭窄部位可闻收缩期杂音,若远端侧支循环形成不良致舒张压很低则可为连续性杂音。②患肢温度较低及营养不良,皮肤薄、亮、苍白,毛发稀疏,趾甲增厚,严重时有水肿、坏疽与溃疡。③肢体位置改变测试,肢体自高位下垂到肤色转红时间大于10秒和表浅静脉充盈时间大于15秒,提示动脉有狭窄及侧支形成不良,反之,肢体上抬60°角,若在60秒内肤色转白也提示有动脉狭窄。

        各种动脉硬化的共同特点是动脉管壁增厚变硬、失去弹性和管腔缩小,动脉粥样硬化的特点是受累动脉的病变从内膜开始,先后有多种病变并存,包括局部有脂质和复合糖类积累、纤维组织增生和钙化沉着形成斑块,并有动脉中层的逐渐退变,继发性病变尚有斑块内出血、斑块破裂及局部血栓形成。

        李志波主治医师:该患者目前诊断为“①慢性阻塞性肺疾病(急性加重期);②慢性肺源性心脏病(失代偿期);③高血压3 级;④闭塞性周围动脉硬化症;⑤胆囊结石;⑥左肾囊肿”基本明确。该患者既往有“高血压、慢性阻塞性肺疾病”病史多年,有长期嗜烟史,LDL‐C 偏高,多种因素共同作用导致了闭塞性周围动脉硬化症的发生;而长期缺氧状态下导致低氧代谢存在,增加乳酸的积聚加重疼痛。建议复查双下肢血管彩超检查;有条件可作下肢动脉造影,为手术或介入治疗提供直接依据。针对该患者的“闭塞性周围动脉硬化症”,可先予内科保守治疗,使用抗血小板聚集药物、血管扩张剂及抗凝等治疗;同时应予控制血压、调脂、物理治疗、加强患肢护理(如清洁、保湿、防外伤等)及对症支持等综合治疗;应密切观察患者下肢血运情况,若无改善应及时请外科会诊考虑截肢治疗。

        钟伟济副主任医师:该患者目前诊断基本明确。针对其“闭塞性周围动脉硬化症”,同意先积极予内科保守治疗。由于该患者多次查血常规示血小板低,故抗血小板治疗应该慎重。抗凝对本病治疗无效,而溶栓剂仅在发生急性血栓时有效;但考虑到该患者存在长期缺氧、活动少,D‐二聚体升高,不排除存在血栓形成的可能,可考虑予以低分子肝素抗凝治疗。同时,还应予扩张血管药物、控制血压、调脂及对症支持等综合治疗。

        冯起校主任医师做总结发言:根据该患者病史、症状、体征及相关检查结果,目前诊断考虑为:①慢性阻塞性肺疾病(急性加重期);②慢性肺源性心脏病(失代偿期);③闭塞性周围动脉硬化症;④高血压3 级;⑤胆囊结石;⑥左肾囊肿。该患者存在吸烟、高血压、血脂异常等多种“闭塞性周围动脉硬化症”的易患因素,且其患有慢性阻塞性肺疾病多年,而长期缺氧又可导致血管痉挛、结构重建,以上多种因素的共同作用最后导致了闭塞性周围动脉硬化症的发生;而目前天气较寒冷,血管收缩,又进一步加重了其患肢疼痛。针对该患者“闭塞性周围动脉硬化症”的治疗,同意先予积极内科保守治疗,扩张血管药物可选用前列地尔,同时应予控制血压、调脂、物理治疗、加强患肢护理(如清洁、保湿、防外伤等)及对症支持等综合治疗;暂不宜予抗血小板药物。注意密切观察患者患肢血运情况,注意复查双下肢动静脉彩超检查以了解双下肢血管情况。如果经积极内科治疗失败,应及时请血管外科会诊,看是否可作血运重建再管化治疗(包括导管介入治疗和外科手术治疗),是否需行截肢术。

        三、后记

        本例患者经使用前列地尔扩张血管及理疗等综合治疗,右足趾血运逐渐改善好转出院。

        2010年2月3日,患者因为咳嗽、气促再次住院;由于气促、咳嗽加重于2010年2月16日予以经鼻气管插管,机械通气治疗;之后尝试多次脱机,但患者不能耐受脱机,气促逐渐加重,仍需要机械通气治疗。2个月后予以气管切开,继续机械通气治疗,直至交稿时仍需要呼吸机辅助呼吸,不能脱机。但机械通气治疗后患者血压平稳,停用降压药治疗1个月,目前血压平稳波动在120~150/80~90mmHg;右足趾血运良好,右足趾趾甲增厚,双侧足背动脉搏动较前明显,下肢皮温正常。

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