呼吸

胸透肺部有阴影就诊为肺炎

作者:蔡素筠 来源:《专家临床笔录丛书.内科分册》 日期:2017-08-17
导读

         26岁男性患者,因胸痛、咳嗽、发热一周、肩关节疼痛三天入院。门诊化验显示血白细胞升高,胸透右下大片状阴影,诊断为肺炎,给予青霉素治疗两周仍未见好转。该患者到底为何病?诊疗过程中医生忽略了什么?

关键字:  肺炎 |  | 金葡菌 |  |  

        患者,男性,26岁,因胸痛,咳嗽,发热一周,肩关节疼痛三天入院,患者一周前因着凉后引起发热,体温在38℃左右,咽痛,咳嗽,少量黄痰,伴有右侧胸痛,无心悸、气短,入院前三天出现右肩关节疼痛,上肢不能抬举,其他关节不痛。门诊化验显示血白细胞升高,胸透右下大片状阴影,诊断为肺炎,收住院治疗。

        入院查体 一般情况尚好,体温39.6℃,脉搏100次/分,呼吸18次/分,皮肤无黄染、皮疹及出血点,全身浅表淋巴结不大,右下叩浊,呼吸音减低,有少量啰音,心率100次/分,律齐,未闻杂音,腹平软,无压痛,肝脾不大,下肢不肿,四肢关节无畸形,右肩关节局部有明显压痛,但无红肿,而活动明显受限。

        化验检查 白细胞23 ×109/L,中性粒细胞占92%,血红蛋白120g/L,血小板120 ×109/L,尿常规正常,血沉78mm/第一小时,肝肾功能正常,胸片显示右下大片状影,左上小片状密度不均匀影,心电图正常,抗O 1 ∶500。

        诊治经过 入院诊为两侧肺炎。给予大剂量青霉素静点治疗,一周后体温仍不下降,咳嗽,胸痛虽有所减轻,但肩关节疼痛不缓解,而且加重,对症治疗效果不好,关节疼痛成为突出症状,患者整天呻吟叫喊,上肢不能抬起,不能穿脱衣服,不能洗脸梳头,经过二周青霉素治疗,复查胸透肺炎仍未吸收,血白细胞持续升高,体温不退39℃左右,后做血培养,痰培养均找到金黄色葡萄球菌,最后确诊为金黄色葡萄球菌败血症。

        误诊原因及教训

        1﹒患者有呼吸道症状,血白细胞升高,胸透肺部有阴影而诊为肺炎。患者胸片显示两侧肺炎,这不是肺炎球菌性肺炎的表现,应该考虑到金黄色葡萄球肺炎的问题,此种肺炎起病急,病情重,常伴脓毒血症并有多发迁徙性病灶和大量脓痰,其中化脓性关节炎是常见的表现之一。

        2﹒关节疼痛成为病人最突出的症状,最难忍的症状,未给予足够的重视,未和肺部阴影联系起来考虑。

        3﹒对金黄色葡萄球菌败血症可引起剧烈关节疼痛认识不足,发热伴有关节剧痛,特别是单关节痛,有明显活动障碍,应警惕金黄色葡萄球菌败血症的可能,及时做血培养,并根据症状做相关部位的培养,如痰培养、尿培养、皮肤脓汁培养等,两个部位的培养找到同一种病菌有重要的诊断价值。

        4﹒金黄色葡萄球菌败血症的治疗与单纯肺炎治疗不同,往往需要联合两种抗生素、大量、静脉给药,而且疗程要6~8周。

        5﹒关节痛同时伴有其他系统炎症,如肺炎,泌尿系感染,皮肤感染,且全身情况重者,都应想到败血症的可能。

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