呼吸

李琦:重症肺炎所致脓毒症的预后

作者:佚名 来源:医学论坛网 日期:2017-07-17
导读

         Sepsis3.0更加贴近临床,其强调感染致器官功能衰竭,其修订主要基于在各地研究中更可靠、对Sepsis认识更加深入、在临床实践中更容易实现。

关键字:  重症肺炎 

        专家简介:

        李琦

        学术任职:全中华医学会重庆分会会员,中华医学会呼吸分会ICU呼吸生理学组委员、全军呼吸专业委员会委员兼秘书、重庆市生理学会危重病分会委员、重庆市风湿病学会委员。

        专业特长:主要从事急性呼吸窘迫综合征发病机理及其防治的研究。从事呼吸专科临床工作近16年,具有较丰富的呼吸科临床经验。对临床呼吸危重病救治熟练,掌握了纤支镜和呼吸机的临床应用,擅长于慢性阻塞性肺疾病中重度及终末期诊疗,重症肺炎、支气管哮喘、支气管扩张症、大咯血、呼吸衰竭及多脏器功能不全的诊疗。近年来,开展了《连续、间歇性血液过滤技术治疗ARDS、MODS的临床研究》、《ARDS肺复张与小潮气量通气策略》、《肾移植术后复杂肺部感染的病原学诊断技术-肺泡灌洗液的病原微生物检查》、《无创通气治疗COPDAE》、《危重病的无创心肺功能监测》、《呼吸衰竭的序贯通气治疗技术》和《呼吸机相关肺炎(VAP)防治措施的研究》等多项新技术、新业务工作。

        正文:

        脓毒症概念变迁和诊断标准进步

        Sepsis1.0是1991年美国胸科医师协会和美国危重病医学会(ACCP/SCCM)召开联席会议,定义脓毒症为感染等引起的全身反应,并制定了SIRS诊断标准。2001年美国危重病医学会/欧洲危重病医学会/美国胸科医师协会/美国胸科协会/美国外科感染协会(SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS)联席会议提出了包括20余条指标构成的诊断标准,即Sepsis2.0。但由于其诊断指标过于繁杂,临床应用困难、依从性差,对患者预后的预测价值不高几个显著的弊端,2014年1月,ESICM和SCCM组织专家制定新的定义和诊断标准,即Sepsis3.0。

        Sepsis3.0更加贴近临床,其强调感染致器官功能衰竭,其修订主要基于在各地研究中更可靠、对Sepsis认识更加深入、在临床实践中更容易实现。

        多方法改善脓毒症患者预后

        脓毒症及其引起的多器官衰竭(MODS)是ICU中危重症患者最重要的死亡原因之一,脓毒症被认为是机体对感染的一种应答,目前评估MODS严重程度常用的标准有逻辑器官功能障碍评分、序贯器官功能障碍评分、全身炎症反应综合征标准以及快速序贯器官功能衰竭评分,各种评分旨在快速准确的预测疾病的死亡率,并指导临床治疗,然而,无论是新定义还是诊断新方法,都离不开对疾病本身的研究,MODS的病理生理机制包括受体识别、氧化应激、凝血异常、内功能障碍、获得性免疫系统激活、促炎、抗炎平衡失调,从20世纪90年代以来,由于MODS概念的更新和发展,人们对该综合征的了解不再局限于器官衰竭这个病程终点,而着眼于全身炎症反应发生和发展的全过程,从各个角度诠释该综合征,试图找出有效的干预靶点,感染损伤是机体炎症反应的始发因素,而机体免疫功能紊乱导致自身免疫性破坏是MODS发生的根本原因,过度炎症反应与免疫抑制贯穿MODS的全过程,因此恢复SIRS/CARS的动态平衡是治疗MODS的关键。

        脓毒症的治疗主要以综合支持治疗为主,如早期液体复苏、控制感染、机械通气、维持器官功能稳定、急速治疗等内容。在感染发生的早期,由于血管的扩张和通透性改变,往往出现循环系统的低容量状态,表现为脓毒性休克(经过初期的补液试验后仍持续地血液或血乳酸浓度≥4mmol/L)。研究证明,早期液体复苏有助于脓毒性休克患者的预后,在液体的选择上,胶体和晶体液的效果和安全性是相同的。而某些人工胶体可能增加急性肾衰的风险,晶体液的分布容积比胶体液大,为了达到同样的复苏效果而需要更多的晶体液,从而导致水肿,因此,液体的选择更多的在于临床医生的经验;对于感染控制,脓毒性休克和严重脓毒症的最初1h内,应该尽早输注抗菌药物,在使用抗菌药物前进行病原学培养,但不能因此而延误抗菌药物的使用;对脓毒症的检测是治疗脓毒症不可缺少的组成部分。严重脓毒症和脓毒性休克具有一系列反映组织低灌注的临床表现,如MAP和尿量减少、皮肤温度降低等,这些征象可以作为脓毒性休克的诊断依据和观察指标;浓度镇与脓毒性休克以高心输出量和低外周血管阻力并导致组织灌血不足为特征,其血流动力学的复杂性使支持目标的实现更为困难。因此,初始治疗应为积极的目标指导性液体复苏,即便在容量复苏的同时,亦可考虑合并应用血管活性药物和/或正性肌力药物以提高和保持组织器官的关注压。常用的药物包括包括多巴胺、多巴酚丁胺和去甲肾上腺素等;脓毒症和脓毒性休克患者往往存在肾上腺皮质功能不全,血清游离皮质醇正常或升高,机体对促肾上腺皮质激素(ACTH)释放反应改变,并失去对血管活性药物的敏感性。今年研究表明,即使没有ACTH试验,只要机体对血管活性药物反应不佳,就可考虑用小剂量的糖皮质激素。

        重症肺炎与脓毒症

        重症肺炎是临床上常见的危急重症之一,目前,感染性疾病仍然是全球人口死亡原因的重要组成部分,其中以重症肺炎为主,已经成为人类生命健康的重大威胁之一,因此,重症肺炎的治疗已成为临床治疗的热点之一,当呼吸道受到病原微生物侵袭时,首先发生的变化就是中性粒细胞和巨噬细胞等在支气管内粘液中聚集,继而在病原微生物抗原成分如脂多糖、内毒素等刺激下,局部中性粒细胞和巨噬细胞激活产生细胞因子,其趋化性引起多种炎症细胞活化反应。

        重症肺炎是肺实质的严重感染,它不仅是一个独立的疾病,更是一个严重的临床综合征。创伤、烧伤、感染性休克等许多疾病都可以并发脓毒症、重症肺炎是脓毒症最常见的病因之一。早期肺炎组织的介质可产生IL-1β,TNF-α,IL-6等炎症因子和炎症介质,这些炎症因子和炎症介质进入血液后会引发机体一系列免疫反应,表现为单核-巨噬细胞、嗜中性粒细胞和血小板聚集、活化,从而持续释放更多的炎症因子和炎症介质,逐级放大的炎症反应失控导致全身炎症反应综合征,其结果是血管通透性增加、凝血系统失衡、微循环衰竭和顽固的组织缺氧、最终导致脓毒症休克、多器官功能障碍综合征和多器官衰竭。

        重症肺炎的临床特征可以分为三个阶段。由于呼吸道疾病、肺组织病变、肺血管病变引起呼吸衰竭,根据其临床具有严重感染和杜仲其他合并症的特点,患者体内的炎性细胞被过度激活,从而产生较高水平的炎性介质,并且能够形成连锁反应,导致患者机体对全身炎症反应的失控现象;重症肺炎进展期合并循环衰竭,可造成机体组织灌注与代谢需求之间的不匹配,其中的病理生理机制包括:心脏因素、血管因素和组织细胞功能改变等;重症肺炎进一步可发展为器官功能障碍,由于受体识别受损、氧化应激失调、凝血异常、内皮功能障碍、获得免疫系统激活、促炎/抗炎平衡失调等原因,重症肺炎患者逐渐发展为全身炎症反应,感染损伤是机体炎症反应的始发因素,而机体免疫功能紊乱导致自身免疫性破坏是其发生的根本原因,过度炎症反应与免疫抑制贯穿其全过程,因此恢复动态平衡是治疗的关键。

        中医药重症肺炎的治疗开启新窗口

        李老师还谈到了中山医院开展的关于血必净的治疗重症肺炎的RCT研究,设计试验时,依据随机双盲对照的原则,试验组选择中药血必净,对照组则选择了生理盐水。在全面考虑病人的安全和治疗效果后,所有入组的病人依旧按照重症肺炎指南(ATS指南)进行治疗,治疗组在基础治疗基础上叠加了中药的对照,从而保证了试验的科学性。最终结果显示,肺部感染严重指数(PSI)明显下降,和对照组相比下降近20%,死亡率减少8.76%。研究结果证实:血必净注射液治疗重症肺炎安全、有效。这一结论为重症肺炎的临床治疗找到了新的方向,血必净注射液是临床治疗重症肺炎有力的武器。此实验既解决了西药治疗产生的耐药性等问题,又达到了很好的临床治疗效果。

        中医中药是祖国医学的瑰宝,也是中国感染研究的一大特色,近年来国内外有关中医中药防治脓毒症、重症肺炎合并感染休克的研究方兴未艾,并寄希望在这方面有所突破。

        中医药治疗脓毒症从拮抗内毒素、改善微循环、拮抗炎症因子、维持免疫平衡、保护器官功能等多方面进行了探索,为脓毒症的治疗带来新的启示和途径,目前各类脓毒症管理、诊治指南与专家共识,都已经将中医药列为治疗脓毒症的重要辅助措施,中医药必将在脓毒症治疗中发挥更为重要的作用。

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