呼吸

阎锡新教授:RICU重症肺炎的诊治进展

作者:佚名 来源:医学论坛网 日期:2017-07-17
导读

         近年来,随着科技的进步和医疗器械的发展,重症医学得以快速发展。众所周知,重症医学是一个覆盖医学众多分支学科的综合性学科。临床上生命体征严重不稳定或潜在危及生命的任何因素,均是该学科工作和研究的内容。随着医院管理体制的改进和临床需求的发展,呼吸重症监护室(RICU)应运而生。

关键字:  重症肺炎 

  近年来,随着科技的进步和医疗器械的发展,重症医学得以快速发展。众所周知,重症医学是一个覆盖医学众多分支学科的综合性学科。临床上生命体征严重不稳定或潜在危及生命的任何因素,均是该学科工作和研究的内容。随着医院管理体制的改进和临床需求的发展,呼吸重症监护室(RICU)应运而生。RICU是适应呼吸系统危重疾病的需要而在近些年发展起来的一门新型临床医学专科。RICU的建立对于抢救呼吸衰竭等重症患者发挥了重要作用。

  那么,RICU有何特殊之处?诊疗过程中需要注意什么?在中华医学会呼吸病学分会第三届呼吸危重症论坛上,我们有幸采访到了河北医科大学第二医院阎锡新教授。

  建立RICU——恰逢其时

  阎教授曾在美国留学3年,2001年9月学成归国后,借鉴美国的思路,认识到呼吸与危重症捆绑式发展的思路,克服重重困难,于2002年12月成立了河北省首家RICU,根本性扭转了长期以来呼吸衰竭患者临终前象征性气管插管的被动局面,明显提高了呼吸衰竭,特别是慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者呼吸衰竭的抢救成功率,并使重症监护病房管理逐步规范化。同时积极开展RICU病原学与急性呼吸窘迫综合征(ARDS)发病机理研究。

  在采访中,阎教授介绍,虽然重症医学科在某种程度上很难独立,因为它不仅涉及人体多器官,还必须了解这些器官相应的生理病理变化,但在扎实的呼吸内科学基础上,呼吸内科医生能够做到呼吸与危重症学捆绑式发展。因此,他认为建立RICU是恰逢其时。

   RICU重症病毒性肺炎患者——不容忽视

  在实际临床工作中,RICU有很多重症肺炎患者,它的病原学与社区获得性肺炎(CAP)有何区别,治疗需注意什么?阎教授表示,CAP是指在院外罹患的感染性肺部疾病,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎,重症肺炎是CAP的一部分。CAP重症肺炎患者也是危及一些患者生命的很重要的一类疾病。重症肺炎的危险人群还包括糖尿病或肥胖和高龄等。

  阎教授介绍,从微生物学角度来讲,不同季节致病因素会有较大的差别,有克雷白杆菌、大肠埃希菌等。但就整体重症肺炎,特别是CAP重症肺炎患者来讲,病毒性肺炎位列第一,约为25%,即约1/4的重症肺炎患者是因为病毒感染引起。发病年龄偏年轻、病情进展快、死亡率是病毒性肺炎的特点,因此他建议大家对病毒性肺炎应给予高度关注和重视,同时治疗上也不应该是肺炎越重抗生素剂量越大,因为重症肺炎未必都是细菌性肺炎。

  重症肺炎患者的器官支持治疗——重中之重

  因为重症肺炎的死亡率较高,尤其是伴呼吸衰竭或循环衰竭或肾功能衰竭,死亡率高达30%甚至更高,因此一旦明确病原学,要及时尽早启动针对性药物治疗,这是毋庸置疑的。此外,为了提高治疗成功率,降低死亡率,须行有效的器官支持治疗,如对呼吸衰竭患者进行机械通气治疗,对出现循环障碍患者进行必要的循环动力学监测和一些血管活性药物治疗等,这都很重要。但大家常常比较容易忽略的一个问题,就是当重症肺炎发生了,无论是病毒还是细菌性感染,特别是严重肺部病毒感染,器官支持治疗都是非常重要的一个环节。器官支持治疗能够遏制甚至逆转肺部炎症,这对肺功能的恢复,挽救患者的生命至关重要,但目前这样有针对性的措施还不多。

  譬如,激素对于重症肺炎的治疗仍然存在争议,虽然它在的炎症过程中的某些阶段可能有一定的抗炎作用,但其所带来的免疫功能损伤和感染问题也不容忽视,所以这也是专家们一直争论的焦点。还有学者提出重组人活化蛋白C(APC)用于脓毒症的治疗,但因安全性受质疑而被学术界淘汰。   

  中国自己研制的一些药物——希望之花

  那么还有什么药呢?阎教授指出,中国自己研制出的一些药物很值得我们关注和期待,如果它能够在阻断甚至逆转细胞炎症介质的释放和阻断血管水肿等方面发挥作用,那么无论是用什么理论来解释,都是值得推崇的。

  阎教授还表示,祖国医学是经过几千年发展的智慧结晶,不可否认。虽然在很多基础研究方面还有待于完善,但它对于疾病的治疗效果是值得肯定的。比如一些中药对于肺部感染甚至重症肺炎均有一定的治疗效果,还可以限制炎症造成的患者高热反应,有人可能将这种作用称为“清热解毒”,但“清热解毒”的深刻内涵是什么,是阻断炎症细胞活性的激活,还是免疫介入,进而阻止病毒复制和清除等等问题,还很值得我们深入研究。

  阎教授还介绍,最近十多年来一直在用的血必净在重症感染性社区获得性肺炎上,大家已经积累了很多经验。当重症肺炎患者全身感染症状较严重,患者肺部出现严重性渗出病变,病情进展较迅速,出现某种程度的循环功能下降,在其他药物效果不佳的情况下,联合血必净静脉点滴治疗,效果不错。据了解,有的医院也做了一些多重性的研究,初步显示了该药治疗重症肺炎的良好效果,能够使重症肺炎的死亡率降低约20%。

  最后,阎教授认为,如果我们现在所做的研究结合现代科学方法,加快脚步深度挖掘,我们将看到中国自己研制出的更多药物,期待中国自己的原研药发展开出希望之花!

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