呼吸

王笑歌:中医药为呼吸学科谱新章

作者:佚名 来源:医学论坛网 日期:2017-07-17
导读

         中外呼吸整体发展方向是一致向前的,是整体向前的,但是由于人种、生活环境、人群、医保政策的不同等原因,中外在一些具体的诊治方向上还是有差异的。中国人口众多、感染频率高、人口老龄化加快,感染的病原菌变迁也是非常明显,人畜共患疾病增多等原因,制定的指南、共识必定是根据我国国情制定的。

关键字:  呼吸 

        专家简介:

        王笑歌,教授,主任医师,硕士生导师,中国医大四院呼吸感染科主任。从事呼吸工作40余年,擅长诊治呼吸系统感染性疾病、肺部疾病、支气管哮喘、肺部恶性肿瘤、间质性肺疾病、肺血栓栓塞症、肺部疾病的影像学分析。熟练掌握纤维支气管镜、动脉导管、肺活/检、肺功能、影像学、呼吸机等治疗手段。各类呼吸系统疾病的诊治,精通支气管镜、肺功能和呼吸机的应用,尤其对农民大棚肺的诊治有丰富的经验。兼任中华医学会内科分会委员、呼吸分会间质病学组委员,中国医师协会呼吸分会委员,辽宁省呼吸分会副主任委员,省间质病学组组长,辽宁省医师协会副主委,省呼吸生理肺功能学会副主委,中华结核和呼吸杂志、中国实用内科杂志编委。

        正文:

        重症呼吸,进展可喜

        2016年随着呼吸系统疾病临床和基础领域研究的深入,新的指南及专家共识亦不断涌现,慢性阻塞性肺疾病诊断、治疗和预防全球策略、全球哮喘防治创议(2016 版)、流行性感冒抗病毒药物治疗与预防应用中国专家共识(2016版)、特发性肺纤维化诊断和治疗中国专家共识(2016版)、中国急诊重症肺炎临床实践专家共识、中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016 版)等指南、专家共识对治疗原则、诊断标准都做了重要更新,这些成果的出现是由于很多学者、专家突破了传统思维的局限,王辰院士、钟南山院士等领军人物的推动,并且也出现了一批年轻学者,作为呼吸学组的年轻学者,他们也起了重大的推动作用。

        从政策方面,习主席健康中国主题的提出,“健康中国2030”规划纲要是今后15年推进健康中国建设的行动纲领。并且近年来,政府和社会加大了对医生的人文关怀,医生和患者的健康得到平衡,医学得到了健康平衡发展。

        中外呼吸整体发展方向是一致向前的,是整体向前的,但是由于人种、生活环境、人群、医保政策的不同等原因,中外在一些具体的诊治方向上还是有差异的。中国人口众多、感染频率高、人口老龄化加快,感染的病原菌变迁也是非常明显,人畜共患疾病增多等原因,制定的指南、共识必定是根据我国国情制定的。

        重症肺炎发展进程

        重症肺炎在临床上发病迅速,主要是由于免疫功能缺陷,宿主免疫缺陷,次数等因素,主要表现为呼吸衰竭、多脏器衰竭。重症肺炎比较重要的一个隐患是合并肺血栓栓塞,肺栓塞是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环和呼吸功能障碍的临床和病理生理综合征,其栓子绝大多数是血栓性的。该病是比较常见且误诊率、病死率和致残率较高的疾病、咯血、胸痛、气促被认为是肺栓塞最典型的三联征,但同时出现该三联征者临床并不多见,对高危人群可先行血D-二聚体筛查,如D-二聚体增高可进一步行MRI、肺动脉造影、CTPA、同位素通气、灌注扫描等明确诊断,并予以及时处理。

        重症肺炎是各种病原体引发,可急性起病,病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸系统症状外,可在短时间内出现意识障碍、休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表现,少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状,容易引起误诊。也可起病时较轻,部分是HCAP患者,重症CAP常见的致病病原体有:肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等。重症肺炎的治疗包括抗菌药物治疗、呼吸支持、营养支持、加强痰液引流以及免疫调节、防治多器官系统功能衰竭等。重症肺炎易出现多器官系统功能衰竭,有效的抗生素初始治疗是治疗的核心,可预防出现多器官系统功能衰竭。

        谈到容易引起肺栓塞的重症肺炎,王笑歌老师强调,血必净内含红花,可以有效清除炎症介质。血必净、肝素钠以及华法林是常用的几种药。通常血必净、肝素钠会合并使用,三天开始可以减少肝素钠的用量,血必净需保证使用七天,到了第五天,如果效果未达到理想状态,可以添加华法林。

        中药在重症肺炎治疗中的特点和优势

        临床研究认为重症肺炎的发病原因除了病原微生物直接侵犯外,还包括病原体毒素及缺氧作为始动因子,引发机体血管内皮受损,诱发免疫反应,释放大量的炎症递质。所以临床治疗的主要方法采用抗感染、营养支持、保持呼吸通畅等。而血必净注射液作为一种中药制剂,具有拮抗内毒素,抑制炎症递质的作用,在重症肺炎的临床治疗中能达到降低炎症水平,改善微循环的效果,治疗效果显著,值得在临床治疗中应用推广。

        血必净注射液的主要成分为赤芍、川芎、丹参、红花和当归等活血化瘀的药。现代药理证明,活血化虚药能改善微循环,增加血流量,减少血小板的粘附和聚集,抑制纤维母细胞合成胶原,使肥大细胞增多,减少急性炎症时毛细血管的通透性,减少炎症渗出,改善局部的血液循环,促进炎症的吸收,并使炎症病灶局限化,抑制炎症肉芽肿的形成,同时能增强网状内皮细胞的吞噬功能和吸附能力,使血肿和其他坏死组织易被吞噬吸收,从而促进病变的修复和治愈。另外,还可以增强网状内皮系统的吸附功能以及白细胞的吞噬能力,使血肿以及其他坏死组织易被吞噬细胞吞噬吸收。川芎嗪可以直接改善红细胞变形性,抑制血小板聚集,抑制TAX2的合成和释放,促进PGI2的合成,从而调节TAX2-PGI2的平衡;同时,川芎嗪还可以缺氧时钙离子内流,产生扩血管作用。大量基础研究以及临床实践研究证明,血必净具有强效抗内毒素作用,也有强效拮抗内毒素诱导单核/巨噬细胞产生内源性炎症介质失控性释放的作用,能够减少纤维蛋白原含量,降低血小板聚集力,改善弥漫性血管内凝血的凝血机制异常,同时具有提高超氧化物歧化酶活性的作用,能够调节过高或过低的免疫反应。

        王笑歌老师还谈到,急性感染期患者常常选用血必净、热毒宁和痰热清,血必净注射液的主要成分为赤芍、川芎、丹参、红花和当归等活血化瘀的药,在临床治疗中,血必净具有调节炎症因子的作用,发病24小时运用,可有效减轻炎症因子的释放,而且多种临床数据的证明,血必净对瘢痕也有很好的消除作用,清除炎症介质效果比较好。例如,病人体温40度,炎症介质在体内可以继续升高体温,并促进炎症介质的释放,急性感染期的患者,二聚体没有达到使用肝素钠的标准,所以处于低分子肝素钠的状态,所以,在低分子肝素钠到使用了使用肝素钠期间,血必净就有很好的效果,既能降低二聚体和纤维蛋白原,又能贯穿患者低分子肝素钠的时间段,同时配合痰热清等清热解毒药,对痰液的排除和体温的下降效果显著,对患者的预后恢复效果显著。

        另外对于血必净和激素选择的时机问题,王笑歌老师强调,血必净起作用的关键时间段在于免疫系统紊乱和炎症介质释放的这段时间,激素的选择和血必净有相同、也有不同的地方,相同的是都是介于急性感染期,不用的是激素的作用点在于防止细胞溶酶体在一定时间内破裂,造成局部化脓性的感染,所以在重症感染的时候选择激素,可进行调节,防止过度免疫,而且用量有一定的限制,一般最多40毫克,并逐渐减少用量,使用三到五天,但是血必净是遵循固定标准剂量,可有效改善病人炎症状态。

        在脓毒症、重症肺炎、多器官功能衰竭患者治疗中,配合血必净注射液可更好的保护患者,阻止并发症的发生,对患者病情的稳定及恢复有一定的临床意义。

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