呼吸

慢性咳嗽的经验性诊治思路,全在这里啦

作者:李鸿政 来源:医学界呼吸频道 日期:2017-06-13
导读

         慢性咳嗽是指以咳嗽为唯一或主要症状,持续8周以上且胸片未见明显异常者。在呼吸内科门诊中,慢性咳嗽占据很大比例。2009年我国咳嗽指南指出:慢性咳嗽的最常见病因包括上气道咳嗽综合征(UACS)、咳嗽变应性哮喘(CVA)、嗜酸性粒细胞性支气管炎(EB)、胃食管反流性咳嗽(GERC),这四个病因占呼吸内科门诊慢性咳嗽病因的70%-95%。

关键字:  慢性咳嗽 

 

病因导向治疗
 
既往指南推崇病因导向治疗,也就是要求先明确引起慢性咳嗽的病因,然后进行针对性治疗。但针对慢性咳嗽的各种病因进行全面的辅助检查很显然不大现实,尤其是在基层医院,因为这些检查包括鼻旁窦X线片、支气管舒张或激发试验、诱导痰细胞分析、食管24hpH监测和胸部CT等。
 
病因导向治疗的优点是能迅速明确病因(少数除外),能减少诊治盲目性,但正如上述所言,基层医院或不具备条件的大医院难于做到,患者需要支付较高的医疗费用等,即使检查结果阳性也只是建立可疑诊断,而无法判断其后的针对性治疗是否一定有效。
 
经验性治疗
 
正因为病因导向治疗有这样那样的缺点(当然也有很多优点),所以经验性治疗就显得极富有价值,近年来很多学者开始着重研究经验性治疗慢性咳嗽。所谓的经验性治疗,指在无病因诊断依据时,根据病情和可能的病因给予相应治疗措施,通过治疗反应来确立或排除诊断,以尽快控制咳嗽症状和治疗疾病。必须指出的是,与病因导向治疗相比,经验性治疗有一定盲目性,并不是一线治疗手段。但是在基层医院或者患者拒绝相对于检查时,经验性治疗就显得非常重要。
 
经验性治疗都有哪些策略?
 
临床线索导向策略:基层医院,无痰诱导、肺功能、食管24hpH值监测等相对高大上检查,但胸片一般是有的,根据慢性咳嗽的定义,基层医院可以做出慢性咳嗽的临床诊断。然后综合患者的病史、临床表现,推测可能的慢性咳嗽病因,比如UACS(以往称之为“鼻后滴流综合征”)患者可能有鼻后滴流感、反复清喉动作等,GERC患者可能有反酸、烧心、胸骨后疼痛等表现,CVA患者通常为刺激性干咳,夜间咳嗽是重要特征,感冒、冷空气、灰尘、油烟等可加剧或诱发咳嗽。
 
临床医师可以根据这些蛛丝马迹做出初步判断,然后给予针对性治疗,比如UACS者选用抗组胺药,而CVA者选用支气管扩张剂或联用糖皮质激素,而GERC者可用胃肠促动力药或联用抑酸剂等,剂量和疗程要足,否则可能因为人为问题导致误诊。值得指出的是,临床线索导向策略有局限性,因为症状并非特异,比如鼻后滴流感并非UACS独有,很多UACS者并无鼻后滴流或反复清咽喉的动作,甚至有研究指出75%的GERC仅仅可以咳嗽为唯一症状,而不是我们想当然的反流、烧灼感等。
 
常见病因导向策略:如上所述,我们国家最常见的慢性咳嗽病因包括CVA、UACS、EB、GERC,此外还有变应性咳嗽、慢性支气管炎、支气管扩张症、气管-支气管结核、AECI诱发的咳嗽等等。正因为既往流行病学、统计学资料已经告诉我们,最常见的病因就是这些,所以在我们面对慢性咳嗽时,理所当然应该首先想到这些常见的病因,而不是一来就考虑罕见病因(比如支气管异物等)。在综合考虑病因分布频率、治疗方法特异性、起效时间和疗程等因素后,确定经验性病因治疗的先后顺序。
 
国内邱忠民教授提出了经验性治疗三步法:因为UACS和CVA单独和同时存在可占慢性咳嗽的65%-87%,治疗的第一步是同时口服抗组胺药物和支气管扩张剂1周,有效者继续维持。无效者进入第二步,即第2周口服泼尼松25mg1周,症状缓解者改为吸入给药,这主要针对EB和支气管扩张剂无效的CVA.若仍无效,可进入第3步,目标是GERC,联合使用质子泵抑制剂和促胃肠动力药。研究显示大约2/3患者无需进入随后的第二、三步就可有效缓解咳嗽。
 
当然,经验性治疗也可有机结合部分辅助检查,两者相互弥补,比如开展肺功能的医院就可以做激发试验来排除或诊断CVA.经验性治疗当然有局限性,比如:可能治疗有效但不知道确切病因、延误诊断和治疗时间等。但它的优点也是有目共睹的,临床医师应根据具体情况来选择慢性咳嗽诊治的最好策略。
 
原始出处:
 
1、黄漾,魏为利,邱忠民,慢性咳嗽的经验性治疗。中华全科医师杂志2009年2月第8卷第2期
 
2、王长征等。以经验性治疗为主的慢性咳嗽诊治研究。中华肺部疾病杂志2010年12月第3卷第6期
 
3、中华医学会呼吸病学分会哮喘学组。咳嗽的诊断与治疗指南(2009版)
 
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