呼吸

慢阻肺急性加重的诊治

作者:佚名 来源:医脉通 日期:2017-04-11
导读

         慢阻肺是以慢性支气管炎(支气管炎症)和肺气肿(肺泡破坏)为特征,两者可引起气流阻塞和呼吸困难。慢阻肺通常好发于吸烟的高龄人群。慢阻肺症状急性加重与呼吸衰竭加速、生活质量下降和死亡率增加相关。因此,急性加重的治疗和预防是管理门诊患者的重要部分。慢阻肺急性加重通常是由病毒和细菌引起的上呼吸道感染诱发。烟草、空气污染或臭氧等环境污染暴露以及合并疾病,如充血性心力衰竭、心律失常或肺栓塞也可诱发慢阻肺急性加重。

        慢阻肺是以慢性支气管炎(支气管炎症)和肺气肿(肺泡破坏)为特征,两者可引起气流阻塞和呼吸困难。慢阻肺通常好发于吸烟的高龄人群。慢阻肺症状急性加重与呼吸衰竭加速、生活质量下降和死亡率增加相关。因此,急性加重的治疗和预防是管理门诊患者的重要部分。慢阻肺急性加重通常是由病毒和细菌引起的上呼吸道感染诱发。烟草、空气污染或臭氧等环境污染暴露以及合并疾病,如充血性心力衰竭、心律失常或肺栓塞也可诱发慢阻肺急性加重。

        急性加重的检测和严重程度的评估

        慢阻肺急性加重是指呼吸道症状恶化超过日常变化,导致用药改变。具体症状包括呼吸困难增加,痰量增加,咳脓性痰,喘息,咳嗽和胸闷。体征包括呼吸功增加,氧饱和度降低,呼吸频率或心率增加。没有生物标志物可以充分确定加重;因此,诊断是基于临床因素。

        早期识别急性加重风险对于及时治疗,减少住院风险,改善生活质量是至关重要的。

        评估

        疑似慢阻肺急性加重的初始评估包括评估严重程度和排出替代诊断。大多数急性加重(约80%)可作为门诊患者进行安全治疗,但严重的急性加重需高水平护理。易引起重度急性恶化的因素包括年龄超过75岁,严重的基线慢阻肺(FEV1<50%预测值),长期氧疗,合并症,尤其是心血管疾病。同样,症状明显增加,新发静息呼吸困难,体征异常(如发绀,心率异常),频繁加重史,家庭支持不足,初始治疗失败考虑转入急诊。

        慢阻肺急性加重期的体格检查结果包括呼吸频率升高(>20次/分),心率增加(>100次/分),和低氧血症(SpO2<92%)。严重的急性加重可能出现精神状态改变,使用辅助呼吸肌,发绀和血液动力学不稳定。虽然没有常规推荐,但可获得动脉血气分析以评估急性呼吸酸中毒。如果条件允许,转院时可进行无创正压通气。另外,共存心血管并发症时,应仔细评估。胸片,心电图,全血计数,全代谢组学分析,脑利钠肽和血清肌钙蛋白可能有助于确诊。

        治疗策略

        吸入短效支气管扩张剂

        慢阻肺急性加重应使用短效支气管扩张剂,使用MDI或雾化器输送药。沙丁胺醇和异丙托溴铵是最常用的并具有相似的治疗效果的药物,但作用机制不同。沙丁胺醇和异丙托铵联合药物并不优于单一药物。虽然如此,指南推荐一旦达到最大初始支气管扩张剂剂量时,可将两者联合使用。

        吸入长效支气管扩张剂

        指南推荐在患者急性加重期还未使用的患者启动使用长效支气管扩张剂。福莫特罗和噻托溴铵单独或联合使用可以改善FEV1。

        糖皮质激素

        大多数研究评估慢阻肺急性加重入院患者使用全身糖皮质激素的情况;很少有研究评估门诊患者使用糖皮质激素。虽然如此,但指南推荐慢阻肺急性加重门诊患者使用糖皮质激素,以改善呼吸困难和肺功能,同时减少急性加重持续时间和治疗失败率。口服糖皮质激素与静脉给药同样有效,短疗程(5天)与长疗程(14天)同样有效。各指南给药剂量不同,但口服泼尼松是30 ~ 40 mg已足够。

        抗生素

        一半以上的慢阻肺急性加重归因于下呼吸道细菌感染,常见的是肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,卡他莫拉菌,铜绿假单胞菌和肺炎衣原体。脓性痰可能与细菌生长相关。事实上,指南使用脓性痰作为启动轻中度慢阻抗生素治疗的指征。

        在选择抗生素时,应考虑气道中可能存在的细菌,当地抗生素耐药模式,既往治疗失败情况。最佳抗生素疗程尚不清楚,但通常需要5至10天。

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