医学影像

胸片不简单,这些病变一定别漏诊了

作者:佚名 来源:医脉通 日期:2017-04-07
导读

         胸片是临床医生最常使用的一种影像学检查方法。胸片在肺部疾病的发现与筛查中有着非常重要的作用,虽然看似简单,但放射科医生绝不能大意,读片时仍需仔细,以避免遗漏一些细微的异常结果。

关键字:  胸片 

        胸片是临床医生最常使用的一种影像学检查方法。胸片在肺部疾病的发现与筛查中有着非常重要的作用,虽然看似简单,但放射科医生绝不能大意,读片时仍需仔细,以避免遗漏一些细微的异常结果。

        1.结节病

        结节病是一种在年轻患者(20-50岁)中,以肺(90%的患者)、眼睛以及皮肤为典型表现的,不明原因的多器官受累的肉芽肿性疾病。淋巴结、肝脏和其它组织器官也可受累。在美国该病发生率较高,在黑人中的发病率高于白人,且女性比男性更易患此病。约80%的结节病患者在肺部影像学上会表现出以双侧肺门淋巴结肿大(图1箭头所示)和气管旁淋巴结肿大为特征的三联征。在更严重的进展性疾病中(4期),可能发展为肝纤维化,肝门收缩,肺容量降低和蜂窝肺。

        图1

        2.肺高压

        肺高压是由肺动脉压力及肺血管阻力增加所致。原发性肺动脉高压常好发于年轻女性且病因不明。继发性肺动脉高压可由毛细血管前(例如左向右分流),毛细血管(例如静脉阻塞性疾病),或毛细血管后(例如慢性肺部疾病)等病因所致。特定的药物及违禁药品也可以引起肺动脉高压。在胸片上最常见的征象是扩张的肺动脉(图2箭头所示)向外周变细(周围血管稀疏)。侧位胸片也可见右心室扩张伴胸骨后空间减少。

        图2

        3.Pancoast瘤

        Pancoast瘤是位于肺上沟的肺部肿瘤。主要是非小细胞癌,尤其具有鳞状细胞组织。Pancoast瘤的特点是,可穿过胸膜屏障侵犯胸壁、臂丛和上交感神经节(导致Horner综合征)。在胸片上,这些肿瘤表现为单侧肺尖部不透光(图3箭头所示)或者肺尖部不对称。局部肋骨受损,尤其是第一肋骨受损也可在胸片上观察。前凸位胸片可能有助于鉴别可疑病变。

        图3

        4.石棉相关疾病

        石棉相关疾病是由于吸入石棉纤维,尤其是工业或职业暴露所引起的。若胸片上可见横隔、外周及纵隔胸膜上有胸膜钙化斑(图4白色箭头所示),提示患者之前有石棉暴露史。非钙化胸膜斑在胸片上不易鉴别,但这些病变可能充分呈现在CT中。

        图4

        石棉肺是石棉相关疾病进展侵入肺实质所导致的。其主要影响肺间质,在胸片上表现为肺间质纹理增粗、实质带粗糙、环形的肺不张(红色箭头所示)和肺实质变形。出现胸膜腔积液,特别是合并有胸膜肿块增大和局部疼痛,则提示进展性间皮瘤。

        5.原发性胸膜瘤

        局灶性(LFTP)/孤立性胸膜纤维瘤和恶性间皮瘤是两类主要的胸膜肿瘤。

        局灶性胸膜纤维瘤一类良性的胸膜肿瘤,其与石棉暴露无关。胸片检查可经常偶见此类肿瘤,其典型特征是紧靠胸膜的、边界清楚、质地均一的软组织团块。该病变可见于肺边缘(如图5所示,左上)、肺裂间、纵隔以及横隔的任何位置。大的病变易与肺叶实变相混淆。

        图5

        恶性间皮瘤在胸片上的典型特征是单侧不规则、结节状,以及弥漫性胸膜增厚。胸膜增厚可表现为斑片状或结节状。胸膜腔积液可使胸膜难以辨认,因而很难评价胸膜增厚情况;然而,叶间裂也可增厚且轮廓不规则,此可有助于诊断。若胸片中出现胸膜斑片钙化则示有石棉暴露史,而石棉暴露史是发生间皮瘤的高危因素。

        图6示左侧侧壁胸膜增厚(箭头所示)伴分叶和渗出。其它可以引起单侧胸膜增厚的原因包括脓胸、创伤、术后瘢痕和肿瘤转移性疾病。

        图6

        6.肺曲霉病

        肺曲霉病是由曲霉菌引起的肺部真菌感染,最常见的致病菌是烟曲霉菌。肺曲霉病分为4类:变态反应性气管肺曲霉病(ABPA),曲霉球,慢性坏死性曲霉病(CNPA)和血管侵袭性曲霉病。

        ABPA在胸片中表现为肺叶浸润,肺门周围“指套样”管状阴影提示充满粘液的支气管扩张,支气管壁出现轨道线样阴影则提示水肿。曲霉球在胸片上的典型表现为圆形团块,其周围毗邻一个新月形的含气间隔(图7箭头所示)。真菌球本身可自由活动,可随患者体位改变而运动。

        图7

        慢性坏死性曲霉病好发于肺上叶,可表现为肺节段性实变,并可进展为空洞。血管侵袭性曲霉病主要表现为片状实变,伴孤立性或多发结节以及由于出血梗死导致的外周楔形病变。

        7.孤立性肺结节

        孤立性肺结节指的是单一的、散在的、不透明的、周围被正常肺组织所包绕的病变,并且与淋巴结肿大,肺不张或者胸腔积液无关。孤立性肺结节的鉴别诊断情况较广泛,包括良恶性肿瘤,感染,非感染性肉芽肿,发育性病变,血管性病变和其它系统性疾病在肺部的进展。虽然很难从胸片从辨析肺结节的病因,但若忽视病变也未进行后期随访,会导致患者显著的发病率和死亡率。

        影像学鉴别的关键点在于明确结节的大小、位置、生长速度和结节的边缘特性,以及空洞和钙化的存在和形式。恶性结节多有进行性生长的、大的、不规则、分叶的、毛刺样边缘的特点,并且位于肺上叶。若病变与肋骨或锁骨重叠,易被忽视。

        图8为一肺部孤立性结节(箭头)患者,稳定期2年,因此视为良性。

        图8

        8.气管狭窄

        气管狭窄是由慢性炎症性疾病,肿瘤,创伤,医源性因素和外部病变如胸内甲状腺肿压迫所导致的气管缩窄。

        胸片中,可较易评估气管和主支气管其管腔内径的改变。胸片也可为寻找气道狭窄的原因提供线索,如气管移位,纵膈增宽,或吸入异物等其它导致气促的病因。

        图9是一例患有胸部恶性肿瘤患者的胸片,转移性疾病导致气管狭窄(箭头所示)。

        图9

        9.肺部空洞样病变

        胸片上表现为肺部空洞样的病变多由脓肿、结核、癌、韦格纳肉芽肿、转移癌或脓毒性栓子所导致。其鉴别要点包括空腔的大小、腔壁的厚薄、空腔的位置(可为寻找病因提供线索)和腔内是否出现气液平。

        肺脓肿胸片的典型特点为厚的空腔壁和有气液平。通常,转移性病变具有厚的空洞壁。韦格纳肉芽肿和脓毒性栓子一般病灶较小。

        图10为原发性肺结核患者的胸片,显示为一个薄壁空腔(箭头所示)并且不伴气液平。

        图10

        10.骨髓炎

        骨髓炎是骨和骨髓的感染,分为急性、亚急性和慢性。阅片时,若不对肺野之外的骨进行仔细关注,易漏诊骨髓炎。

        急性或亚急性骨髓炎在平片上的典型特征为软组织肿胀、骨膜反应、皮质不规则和脱矿化。慢性骨髓炎患者可见骨膜抬高,并可见增厚、形状不规则并硬化的骨,且其上可散布放射线透射影。

        图11来自于一名慢性骨髓炎的患者,其左侧锁骨出现骨膨胀、骨硬化和骨膜反应(箭头所示)。需注意的是,其大小与右锁骨显著不同。

        图11

        11.骨性病变

        骨的原发癌和转移癌在胸片上易于观察。骨性病灶可表现为硬化性、溶骨性或混合性,并且这些征象可为寻找病因提供线索。能够引发硬化性骨转移的常见恶性肿瘤包括前列腺癌、乳腺癌和淋巴瘤;能导致溶骨性骨转移病灶的恶性肿瘤为肾细胞癌、多发性骨髓瘤和甲状腺癌。

        图12近距离观察的胸片示恶性淋巴瘤所致左侧锁骨(箭头所示)弥漫性的混合有溶骨性和硬化性病变。

        图12

        12.压缩性骨折

        当脊柱收到超过其强度和稳定性的外力时,易发生胸椎压缩性骨折。通过仔细评估椎体胸片,可首选发现病变。

        前压缩性骨折在平片上的典型表现包括椎体皮质压缩、垂直高度的减少、前皮质屈曲、骨小梁压缩和椎体终板骨折。侧位片可提供更好的脊柱结构观察视角。

        图13侧位胸片示胸椎后凸并发胸8椎体骨质疏松性骨折(箭头所示)。

        图13

        13.肺过度透亮

        Swyer-James综合征,气胸,阻塞性肺气肿或者肺栓塞可以导致单侧肺透亮度增加。肺透亮度增加是肺泡扩张(空气潴留)和/或动脉血流减少所致。

        Swyer-James综合征表现为儿童感染后闭塞性细支气管炎。图14示一侧肺透亮度增加且过度膨胀(如图所示,左肺),相比之下,对侧肺较小(如图所示,右肺)。

        图中,需注意,与右肺相比,左肺过度膨胀,并且周边透亮度增加。

        图14

        14.气腹

        气腹是指在腹腔内存在气体。 图15右上胸片中下或隔膜可见透明(箭头)。 隔膜下存在气胸并不总是意味着穿孔,也常见于术后,如图中所见。

        通常情况下,手术造成的良性气腹在3-6天后可消失。左侧膈肌下的结肠或胃气可以造成自由气体的假象,因此,需密切关注腹部和胸部之间的薄隔膜,而非胃或结肠壁。

        图15

        15.心脏轮廓增大

        心脏肥大,心包积液,心包囊肿,或动脉瘤等多种原因均可造成心脏轮廓增大。

        心包积液是指心包腔内液体流量异常增多和/或液体异常。心脏有球状轮廓(图16所示),但可通过超声或CT扫描进行确认。淋巴通道堵塞可导致心包积液渗漏,感染、炎症或恶性肿瘤可导致心包积液渗出。积液常见于心脏手术后,通常1个月后患者。心包穿刺术是一种安全有效的治疗选择。

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