呼吸

肺隐球菌病病例分析

作者:张嵩 来源:呼吸影像 日期:2017-03-13
导读

         肺隐球菌病病例分析

关键字:  肺隐球菌病 

        病例:男,60岁。干咳1月。病人1月前感冒后出现咳嗽,持续性干咳,症状逐渐加重,发病1周后胸部CT检查提示右中下肺炎,给予抗感染、化痰、平喘等治疗,治疗2周后复查胸部CT病变未见明显吸收。既往有糖尿病史多年,自服二甲双胍、达美康,血糖控制差。查体:双肺呼吸音粗,右肺可闻及少许湿性啰音。辅助检查:血常规:WBC 5.36×109/L、N 73.11%;尿常规:尿葡萄糖(3+);生化:葡萄糖 18.8mmol/L;血沉:63mm/h。

        胸部CT:右肺下叶实变影,增强扫描可见强化和延迟强化(图1-4)。

        诊断:肺隐球菌病

        诊断依据:老年男性,右下肺实变影,周围略有渗出,边缘平直内收(红箭),邻近胸膜略增厚,首先考虑感染性疾病。病人干咳1月,抗生素治疗无效,社区获得性肺炎可除外。病人无结核中毒症状,病变周围无卫星灶,病变均匀强化,不符合肺结核诊断。病变内可见支气管充气征,支气管走行自然,位于近端,局部可见扩张的支气管(绿箭);增强扫描可见强化和延迟强化;病灶内可见空洞影,边缘可见局灶坏死(蓝箭);结合病人有糖尿病病史,免疫力低下,症状轻,影像学表现较重,首先考虑隐球菌感染。病人经皮穿刺活检,病理示:肺肉芽肿性病变,特殊染色找到隐球菌,符合肺隐球菌感染。于全麻下行右下肺叶切除术,肺与胸壁无明显粘连,肺斜裂发育较差,水平裂基本未见;上下肺叶粘连紧密,于右下肺叶基底段触及一大小约5×6×7cm肿块,质硬,与周围界限不清,不易移动(图5)。病理检查示:肺上皮样肉芽肿伴机化性肺炎,结合上次病理及镜下特点,符合肺隐球菌病(图6);支气管旁淋巴结(9个)、第10组淋巴结(1个)呈淋巴组织增生。

        图5

        图6

        分析:肺隐球菌病表现为斑片、实变影大多见于免疫功能低下的宿主。隐球菌感染血象基本正常,少数中性比例可稍高,亦可出现反应性白细胞减少。血沉绝大部分正常,少数轻度升高,此点可与大叶性肺炎等感染性疾病鉴别。实变型隐球菌病易与普通细菌大叶性肺炎相混淆,但其临床表现明显轻于大叶性肺炎,与肺部病变不相符。

        同一病灶内出现支气管充气征和散在局灶坏死区并存的现象(图7-8)可能是肺隐球菌病的特征表现。肺隐球菌病为感染性疾病,出现支气管充气征的病理基础和大叶性肺炎类似,是在病原体周围发生炎症反应,表现为肺泡实变,肺支架结构完整,含气支气管走行自然、管壁光滑,且多表现为近端支气管充气征,表现为近肺门侧可见支气管深入病灶,与肿瘤的支气管截断征象不同,可资鉴别。与大叶性肺炎支气管充气征贯穿于实变肺也有明显不同。肺隐球菌病出现局灶坏死区的病理基础可能是其在肺内形成肉芽肿,内有凝固性坏死,在影像上呈现低密度灶,坏死物咳出后可出现厚壁空洞表现。多发结节病灶、无症状的实变影病灶出现空洞将有利于肺隐球菌病与转移瘤、肺炎的鉴别诊断。另一方面,胸膜凹陷、病灶内钙化、同侧胸水、淋巴结肿大等伴随征象,较肿瘤、炎症、结核出现较少。

        图7-8 男,62岁 右肺上叶实变影,内见支气管充气征(绿箭)和多发局灶坏死(红箭)

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