呼吸

双肺同时发生气胸,咋整?

作者:天津市第一中心医院胸外科 杨波 来源:医学界呼吸频道 日期:2016-12-02
导读

         这例罕见的双侧同时自发性气胸病例,你知道如何处置吗?

关键字:  气胸 

双侧同时性自发性气胸,你见过吗?

事件回顾

        近日,河北省一名高中16岁男生夜间看书自习,突发左胸痛,随后感觉双侧胸闷、憋气,晃动身体甚至能感觉肺在胸腔里边摆动。休息几分钟依然没有好转,家长急忙将孩子送往当地医院,接诊医师告诉家长,孩子1.83m,体重52公斤,胸片提示双侧同时性自发性气胸,左侧压缩约90%,右侧压缩约60%,需要做手术,家属随即转院奔赴天津市第一中心医院胸外科......

        该患者胸部CT

        入院专科查体:颈部气管右偏移,双侧胸廓饱满,肋间隙明显增宽,呼吸运动减弱,叩诊鼓音,右侧呼吸音明显减低,左侧呼吸音基本消失。完善相关化验检查后,胸部薄层CT扫描提示肺大疱破裂、双侧同时自发性气胸。动脉血气:氧分压(PO2)降低,74.9mmHg,二氧化碳分压(PCO2)降低,32.6mmHg,碳氧Hb(FCOHb)升高,1.6%。生化检查:乳酸脱氢酶(LDH)升高,368.2U/L,心电图提示窦性心动过缓,心率56次/分,QRS波电压异常,V4、V5导联R波电压减低,R波递增不足,Rv4>Rv5。

        天津市第一中心医院胸外科目前倡导胸部手术快速康复理念(ERAS),出诊医师暂且给予患者行“双侧胸腔闭式引流”--科室自己发明的深静脉细管接持续负压吸引装置,改善患者症状,稳定血流动力。

        由于双侧同时性自发性气胸较单侧自发性气胸更凶险,此类患者常采用外科手术治疗,电视辅助胸腔镜手术(VATS)技术的推广,打破了传统剖胸手术多采用的标准后外侧切口,手术创伤大、切口长且术后常遗有胸痛及术侧上肢活动受影响等并发症。然而对于双侧同时性自发性气胸的外科治疗争论的焦点在于:

        ① 选择胸腔镜分期手术还是同期手术;

        ② 如果是同期手术,如何选择术式及切口。

        经过科室讨论,决定行胸腔镜下经剑突双侧多发肺大疱切除术,经剑突下同期双侧肺大泡切除术的优势在于:可避免分期手术患者住院周期长、费用高、反复麻醉插管损伤等问题。

        同期剑突下手术,术中不需要变化体位,节约手术时间和手术费用,且剑突下单孔不损伤肋间神经,术后切口疼痛轻微,这都为患者的快速康复奠定了基础,该患者术后恢复良好,第3天拔除引流管,第5天顺利出院。

        知识链接:气胸的分类

        依据脏层胸膜破口情况,气胸分三类:

        1.闭合性气胸(单纯性)

        在呼气肺回缩时,或因有浆液渗出物使脏层胸膜破口自行封闭,不再有空气漏入胸膜腔。胸膜腔内测压显示压力有所增高,抽气后,压力下降而不复升,说明破口不再漏气。胸膜腔内残余气体将自行吸收,胸膜腔内压力即可维持负压,肺亦随之逐渐复张。

        2.张力性气胸(高压性)

        胸膜破口形成活瓣性阻塞,吸气时开启,空气漏入胸膜腔;呼气时关闭,胸膜腔内气体不能再经破口返回呼吸道而排出体外。其结果是胸膜腔内气体愈积愈多,形成高压,使肺脏受压,呼吸困难,纵隔推向健侧,循环也受到障碍,临床上属于危急症,属于胸痛常见四大致死性疾病之一,需要紧急手术。

        3.开放性气胸(交通性)

        因两层胸膜间有粘连和牵拉,使破口持续开启,吸气和呼气时,空气自由进出胸膜腔。

        而根据病因,气胸又可分为以下类型:

        1.创伤后气胸:胸部被锐器刺伤后引起;

        2.原发性气胸:没有肺部明显病变的健康者所发生的气胸,多见于20-40岁的青壮年,男性多见

        3.继发性气胸:继发于肺部各种疾病基础上发生的气胸,如慢性支气管炎、肺气肿 、肺结核、肺癌等。

自发性气胸有何特殊之处?

        自发性气胸多为单侧,以瘦高体型的青少年男性多见,常由于肺大疱自行破裂,使肺和支气管内空气逸入胸膜腔。患者常有持重物、屏气、剧烈运动等诱发因素,但也有在睡眠中发生气胸者,病人突感一侧胸痛、气急、憋气,可有咳嗽、但痰少,小量闭合性气胸先有气急,但数小时后逐渐平稳,X线也不一定能显示肺压缩。

        若积气量较大者或者原来已有广泛肺部疾患,病人常不能平卧。如果侧卧,则被迫使气胸患侧在上,以减轻气急。病人呼吸困难程度与积气量的多寡以及原来肺内病变范围有关。当有胸膜粘连和肺功能减损时,即使小量局限性气胸也可能明显胸痛和气急。

        双侧自发性气胸少见,约占自发性气胸的6%,双侧自发性气胸又可分为同时性和异时性两类。青少年双侧同时性自发性气胸更少见(有报道称20-30岁青年双侧同时性自发性气胸发生率0.35%)。双侧气胸特别是同时出现的双侧气胸症状重,呼吸困难明显、脸色苍白、紫绀,尤其是肺原有基础疾病的患者,如COPD患者双侧气胸时可明显加重原有的肺功能损害,导致呼吸功能不全或呼吸衰竭,并可导致循环功能障碍,诱发心脑并发症,死亡率达5 0 %,故对双侧气胸患者应给予足够的重视。

气胸应如何防范?

        对于有过气胸或肺大疱病史的患者,日常生活中如过度劳累、夜生活频繁、精神压力过大、剧烈咳嗽、打喷嚏、弯腰提物、K歌等均会诱发自发性气胸,这些诱因可能无法避免,但合理膳食、增强自身抵抗力、加强有氧锻炼、避免呼吸道感染是尤其必要的。

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