呼吸

诊断慢性咳嗽,只需这4步

作者:李贺 来源:医学界呼吸频道 日期:2016-11-02
导读

         咳嗽是呼吸科患者就诊最常见的症状。咳嗽的发病率尚未有一明确统计,国外有数据显示,病程大于8周的慢性咳嗽的发病率高达12%。

关键字:  慢性咳嗽 

        咳嗽是呼吸科患者就诊最常见的症状。咳嗽的发病率尚未有一明确统计,国外有数据显示,病程大于8周的慢性咳嗽的发病率高达12%。

        指南中将慢性咳嗽定义为>8周的咳嗽,慢性咳嗽是多种呼吸系统疾病(如慢性阻塞性肺疾病,哮喘和支气管扩张)和一些常见的非呼吸性疾病(如胃食管反流和鼻窦炎)的特征。此外,它还可以是具有一些罕见的疾病(如特发性肺纤维化和嗜酸性支气管炎)的表现,涉及到多个系统疾病因素。咳嗽也被列为许多药物治疗的副作用,其中最常见的与使用血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂相关,数据显示咳嗽发生在大约20%的ACE抑制剂治疗的患者中。

        慢性咳嗽患者存在于广泛的多专业领域中,既如此,当我们在临床中遇到慢性咳嗽患者时该如何诊断及管理呢?

        先来看一个病例:

        患者,女性,63岁,咳嗽1年,以干咳为主,表现为与喉咙的“刺激”感觉相关,咳嗽严重时有轻度尿失禁,偶尔出现干呕、呕吐。 咳嗽一般由温度的变化,强烈的气味(例如,清洁产品的气味),大笑或长时间说话后所触发。既往病史阴性,不吸烟。患者目前被给予支气管扩张剂治疗,但没有受益。查体、胸片、肺功能均正常。你将如何进一步评估和治疗?

        诊断并不难,记住四步就OK:

        STEP1:努力发觉较为明确的病因

        咳嗽患者就诊后,对病人进行的初步评估首当其冲,包括病史,查体,胸片,和肺功能检查等,可以识别或排除一些明显的病因或阳性发现。而初始的管理及治疗应由这些阳性发现所指导。

        病史和体格检查显得尤为重要,询问患者目前正在口服可以导致咳嗽副作用的药物,如ACE抑制剂;是否吸烟、是否有职业暴露或吸入有害气体;以及任何基础疾病(包括体重下降或咯血,任何一个均与肺癌相关);咳嗽的时区的问诊;咳嗽好发季节及地点;有无过敏引物等。听诊双肺是否有干湿性罗音,尤其是呼气相哮鸣音。

        哮喘患者通常有喘息病史,然而,有一些患者的哮喘,喘息并不存在或微乎其微,这种被称“咳嗽变异性哮喘”。发作时肺功能提示为阻塞性通气功能障碍,应用支气管扩张后完全可逆。

        如果发现有任何异物吸入的可能性,必须采取紧急的检查治疗手段。

        STEP2:重点考察哮喘、胃食管反流、鼻窦炎

        在胸片和肺功能检查结果的正常结果的前提下,与慢性咳嗽相关的最常见的疾病是哮喘、胃食管反流病和鼻窦炎(UACS),国内慢性咳嗽病因调查结果显示,上述疾病约占慢性咳嗽病因的70%~95%。

        咳嗽变异性哮喘:尽管大多数哮喘病例的常规肺功能表现为异常,但是对于具有正常结果且没有其他明显咳嗽原因的患者,应考虑咳嗽变异性哮喘可能。此时,支气管激发实验,使用乙酰甲胆碱评估支气管高反应性或呼出NO的水平可以辅助哮喘的诊断。

        咳嗽变异性哮喘的治疗原则与典型哮喘相同。ICS联合支气管舒张剂治疗比单用ICS或支气管舒张剂治疗能更快速和有效地缓解咳嗽症状。如果患者症状或气道炎症较重,或对吸人激素治疗反应不佳时,建议短期口服糖皮质激素治疗,若口服激素治疗无效,需注意是否存在诊断错误。

        胃食管反流病:咳嗽和食管反流之间的关系很复杂,但随着研究深入,其变得越来越清晰。目前认为食管一支气管反射引起的气道神经源性炎症起着主要作用。指南建议试验性抑酸治疗,例如每日两次应用质子泵抑制剂(PPI)3个月,抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解,可以临床诊断GERC。但是,许多慢性咳嗽患者并没有症状性胃食管反流,且大多数随机对照试验结果显示经验性PPI的治疗并没有显示出整体效益。

        食管反流的复杂测试如24 h食管pH值一多通道阻抗测试,是目前最灵敏可靠的GERC诊断手段。但很少能预测咳嗽对酸抑制的反应,并且大多数患有慢性咳嗽的患者具有类似于酸和非酸反流的水平。目前尚无内镜治疗与药物治疗直接比较的数据。

        鼻窦炎(UACS): 鼻部疾病引起分泌物倒流至鼻后或咽喉等部位,直接或间接刺激咳嗽感受器,导致以慢性咳嗽为主要表现的临床综合征。机制主要为鼻后滴流学说及炎症介导。UACS引起的咳嗽通常表现为发作性或持续性咳嗽,以白天咳嗽为主;鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附着感;有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史;

        STEP3:排除罕见的咳嗽的病因

        当哮喘,鼻病(UACS)和胃食管返流诊断均被否定后,可导致慢性咳嗽的其他少见疾病就应该考虑到。如果存在的话,应转入专科诊治。

        着重介绍以下几种:

        1、阻塞性睡眠呼吸暂停:慢性咳嗽与OSAHS的联系易被忽视,但近年来发现慢性咳嗽在OSAS的检出率明显增加,OSAHS所致的慢性咳嗽大多发生在肥胖和打鼾者,慢性咳嗽可作为OSAHS的主要或唯一临床症状。多为千咳,在夜间睡眠状态下常咳醒,但总体呈现日重夜轻规律,夜间咳嗽频率明显低于白天,可伴有夜间胃灼热感或咽部不适表现。

        2、嗜酸粒细胞性支气管炎:以气道嗜酸粒细胞浸润为特征,痰嗜酸粒细胞增高,但气道炎症范围较局限,平滑肌内肥大细胞浸润密度低于哮喘患者,其炎症程度、氧化应激水平均不同程度低于CVA患者。临床表现缺乏特征性,部分临床表现类似CVA,体格检查无异常发现,痰嗜酸粒细胞增高是主要诊断依据。FeNO升高可辅助诊断。

        3、扁桃体肥大和复发性扁桃体炎:报道显示舌状扁桃体肥大,扁桃体炎、咽炎、喉炎及会厌新生物等可表现为慢性咳嗽,当前鼻内镜检查已普及的情况下,对鼻、咽、喉腔的检查有助于排查与解剖、感染和黏膜炎症相关的上呼吸道常见疾病。如果怀疑有过敏性鼻炎,应常规行过敏原检查(如皮试或血清学检查)。对伴有鼻窦炎(伴或不伴有鼻息肉)体征或其他解剖或占位性病变的患者,可以考虑鼻窦CT扫描检查。

        4、外耳疾病介导咳嗽:外耳道存在有咳嗽感受器,外耳道疾病如异物、炎症等刺激可通过迷走神经耳支传入咳嗽中枢引起咳嗽。外耳、中耳疾病压迫迷走神经耳支时也可引起慢性咳嗽。

        如咳嗽仍然顽固,高分辨率胸部CT扫描可排除实质肺部疾病,可发现平片中不易发现的疾病(例如肺纤维化,支气管扩张或结节病)。可以进一步行支气管镜检查以鉴定如气管支气管软化等CT扫描容易漏诊的疾病。

        STEP4:特发性或难治性慢性咳嗽

        根据以往的经验来说,通过步骤1-3可基本确定潜在的慢性咳嗽的一种或多种病因,然而,有一部分慢性咳嗽患者在进行了全面检查、治疗之后,病因仍无法明确,仍持续咳嗽,称为特发性咳嗽。

        诊断该病必须经过系统的慢性咳嗽病因检查,排除已知的慢性咳嗽病因,针对慢性咳嗽病因治疗无效的情况下,方可考虑不明原因慢性咳嗽。这类患者主要表现为慢性刺激性干咳,伴咽痒或异物感,对油烟、灰尘、异味及冷空气敏感,有时讲话及紧张亦会引起咳嗽,对目前的常规治疗无效,严重影响患者生活质量。近年来提出一个新的诊断名词“咳嗽高敏综合征”。

        目前对咳嗽高敏综合征的治疗选择有限,包括了药物治疗手段如阿米替林,巴氯芬、卡马西平、普瑞巴林,及非药物治疗手段如“咳嗽抑制治疗”。吸吮锭剂(或饮用水甚至蜂蜜)可以瞬时抑制咳嗽,起到舒缓、缓和作用,可通过暂时缓解咽喉刺激的感觉提供轻微的益处。

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