呼吸

林江涛——中国重症哮喘诊断和处理专家共识

作者:MedSci 来源:MedSci 日期:2016-10-17
导读

         美国胸科学会(ATS)携手上海市呼吸病研究所联合举办的第十二届国际呼吸学会暨ATS联合论坛(ISRD & ATS 2016)于今日在中国上海展览中心(上海市中心静安区延安中路1000号)隆重召开。作为本届大会的承办单位,梅斯医学也参与了这场呼吸学界的盛会。

关键字:  重症哮喘 |  | 诊断 |  | 糖皮质激素 |  |  |  

        美国胸科学会(ATS)携手上海市呼吸病研究所联合举办的第十二届国际呼吸学会暨ATS联合论坛(ISRD & ATS 2016)于今日在中国上海展览中心(上海市中心静安区延安中路1000号)隆重召开。作为本届大会的承办单位,梅斯医学也参与了这场呼吸学界的盛会。

        15日下午,中日医院呼吸中心呼吸与危重症医学科一部主任,内科教研室和大内科副主任林江涛教授在本届大会现场介绍了《中国重症哮喘诊断和处理专家共识》,主要内容梅斯医学小编整理如下:

        一、意义

        哮喘是一种慢性气道炎症性疾病;目前临床上的重症哮喘存在着控制水平差、严重影响患者生活质量、动用了额外的医疗资料造成了社会和经济负担,是哮喘致残、致死的主要原因。

        因此制定了此共识,期望能进一步提高重症哮喘的诊治和研究水平,从而改善疾病的预后以及降低医疗成本。

        二、流行病学和疾病负担

        重症/难治性哮喘全球范围尚无明确的流行病学,根据国际上的指南和基于我国共识推测,重症哮喘患者约占总体哮喘患者的 5%~10%。

        我国 2010-2012 年进行的成人哮喘患病以及发患病危险因素流行病学调查发现,我国重症/难治性哮喘的患病率是 5.99%。

        三、病理和病理生理学特征

        1、气道炎症异质性明显(嗜酸粒细胞型、中性粒细胞型、混合粒细胞型和少炎症细胞型)

        2、气道重塑更为严重(更早更严重)

        3、与遗传因素有关(遗传因素和环境因素共同作用了哮喘的发生发展,重症哮喘亦存在遗传易感性)

        4、糖皮质激素敏感性降低

        (1)糖皮质激素受体(Glucocorticoid receptor,GR):GRβ可竞争性一直GRa发挥生物活性,GRβ表达增加可导致激素敏感性降低;

        (2)吸烟等因素诱发的氧化应激反应可导致组蛋白去乙酰化酶活性下降

        (3)丝咧原活化蛋白激酶p38MAPK通路在细胞因子作用下激活,使GR磷酸化,降低其与配体的亲和力

        四、导致哮喘难以控制的因素

        1、依从性差(我国哮喘难以控制的最重要和最常见原因)

        2、环境因素(过敏原、烟草烟雾、大气污染、职业性暴露)

        3、药物因素(药物过敏、药物反应)

        4、共患疾病(上呼吸道感染、鼻炎-鼻窦炎、鼻息肉、心理因素、声带功能失调、肥胖、阻塞性睡眠暂停低通气、内分泌紊乱[月经期、更年期、甲状腺疾病]、胃-食管返流)

        五、临床表型

        1、早发、过敏性哮喘

        临床特征:儿童时期发病,有明显的特应激倾向,如伴有过敏性的鼻炎、早年湿疹、过敏性家族史。皮肤点刺试验阳性,IgG、一氧化氮水平高,嗜酸、诱导嗜酸水平高。

        治疗反应性:对糖皮质激素的总体反应性良好,对生物靶向治疗的效果较好。

        2、晚发、持续嗜酸性粒细胞炎症哮喘

        临床特征:成年以后发病;

        治疗反应性:治疗的依从性相对较差,甚至需要口服糖皮质激素治疗。

        3、频发急性发作性哮喘

        临床特征:平时的肺功能是正常的,也可能受到一定程度的损害;以气道高反应为基础反复发作。

        治疗反应性:这类患者应该首选支气管热成形术治疗。(热成形术治疗后能够把平滑肌靶点阻断,这样就不让它出现收缩反应,外界任何刺激都不会导致支气管的过度收缩,减少急性发作。)术后再根据气道炎症类型进行有针对的生物靶向治疗。

        4、持续气流受限哮喘

        临床特征:男性成人较常见。存在吸烟、职业暴露等危险因素。常存在肺功能损害,并且肺功能损害和病程的长短没有明确的关系。很多患者在发病的初期阶段、甚至短到一年的时间内就发现肺功能出现了明显的损害。这类患者即使充分运用了支气管扩张术的治疗,肺功能也不能恢复到正常水平。

        治疗反应性:个体化的治疗时首选支气管舒张剂,然后根据气道炎类型联合生物靶向制剂治疗,如抗 IgG 单抗、抗白介素单抗,抗白介素-13(IL-13)单抗等。如果是中性粒细胞型可以联合抗中性粒细胞炎症的药物,但目前还没有抗中性粒细胞炎症非常有效的药物。大环内酯类药物或者其他正在开发的药物可能会在未来的治疗中发挥作用。

        5、肥胖相关哮喘

        临床特征:肥胖型最为少见。需要在控制体重的基础上根据不同的气道炎症类型采取相应的治疗。肥胖型经常和其他类型的难治性哮喘重叠。

        治疗反应性:把肥胖型单独区别为一个表型,强调了控制体重对这类患者改善气道炎症、降低气道高反应性、对恢复药物治疗的反应性都是非常有意义的。

        六、诊断和评估

        第一步:明确哮喘诊断

        须符合GINA和我国哮喘指南的标准,特别强调两点:肺功能检查(支气管激发试验或/和舒张试验、弥散功能在内的全套肺功能测试)、胸部影像学检查(主要用于鉴别诊断)

        第二步:明确是否属于重症哮喘

        重症哮喘未控制的常见特征:

        (1)症状控制差:ACQ持续大于1.5,ACT小于20,或符合GINA定义的未控制;

        (2)频繁急性发作:前一年需要2次或以上连续使用全身性激素(每次3天以上);

        (3)严重急性发作:前一年至少1次住院、进入ICU或需机械通气;

        (4)持续性气流受限:给予充分的支气管舒张剂治疗,仍存在持续的气流受限(FEV1<80%预计值,FEV1/FVC<正常值下限)

        第三步:明确影响哮喘的共患疾病和危险因素(同2010版指南)

        第四步:明确重症哮喘的表型,实现个体化治疗

        七、处理

        1、教育与管理:提高治疗依从性、掌握吸入装置的使用方法、提高自我管理水平;

        2、环境控制:有效避免过敏原(屋尘螨、带毛动物、蟑螂、室外花粉和霉菌、职业性致敏原),减少或避免空气中有害刺激因子,戒烟;

        3、心理治疗:一般心理疗法,药物疗法;

        4、药物治疗:

        (1)糖皮质激素

        常需要同时给予高剂量吸入性糖皮质激素(ICS)和口服激素治疗。。

        常用高剂量ICS包括:二丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松、糠酸莫米松、曲安奈德。

        注意:肌内注射长效激素曲安西龙易产生依赖性,应避免滥用。

        (2)β2受体激动剂

        在联合LABA的基础上,增加ICS剂量可能进一步改善哮喘的控制;

        单独应用过多β受体激动剂可能导致哮喘恶化;

        单独使用超过推荐剂量的β受体激动剂,可能增加哮喘死亡。

        (3)抗胆碱药

        (4)茶碱

        与ICS联合用于重症哮喘或吸烟伴激素不敏感的哮喘患者可改善哮喘控制。

        (5)白三烯调节剂

        ICS联合白三烯调节剂对改善肺功能具有一定疗效。

        (6)免疫抑制剂和抗代谢药物

        甲氨蝶呤:可显著减少口服激素依赖性哮喘患者口服激素的剂量。

        其它药物:静脉注射免疫球蛋白、氨苯砜、秋水仙碱、羟氯喹、环孢素A等都缺乏高级别循证医学研究证据,疗效和安全性尚不明确,具有一定的不良反应、不宜常规使用。

        (7)其他药物(大环内酯类及抗真菌药)

        大环内酯类:口服小剂量大环内酯类抗生素(如克拉霉素、阿奇霉素等)可减轻中性粒细胞为主的气道炎症,降低气道高反应性,有助于难治性哮喘的治疗;但由于其产生耐药和药物副作用,以及治疗获益的不确定性,不推荐用于重症哮喘的治疗。

        抗真菌药物:用于伴过敏性支气管肺曲霉病(ABPA),却反复发作的重症哮喘患者,可减少急性发作风险和改善症状;对于不合并ABPA的重症哮喘患者不推荐使用。

        八、新的治疗药物和方法评价

        1、生物靶向药物

        代表性生物靶向药物有:抗IgE单抗、抗IL-5单抗、抗IL-13、IL-4单抗等。

        2、支气管热成形术

        适宜人群:

        (1)已规范使用GINA第4级治疗已半年或更长时间,仍然不能达到良好控制的哮喘患者;

        (2)已规范使用GINA第4级或第5级治疗可以维持哮喘控制,但在降级治疗中(尤其是口服激素减量时)反复失去控制的患者;

        (3)存在很多哮喘急性发作和病情波动的风险因素,以及不可避免环境刺激和不可纠正的依从性差的特殊患者。

        支气管热成形术后患者遇到外界各种刺激,支气管平滑肌收缩反应性下降,减少哮喘的发作及急性发作导致的住院和急诊,改善患者生活质量。部分哮喘患者支气管热成形术后可以明显减少日常维持药物的剂量。

        结语:

        1、重症哮喘防治的研究应作为我国今后的一项重要工作

        2、通过协作研究:获得我国重症哮喘的临床特征、控制水平及疾病负担基线数据,探讨重症哮喘发生的危险因素,开展重症哮喘的临床表型研究,探索可用于诊断和分型的生物标志物,建立重症哮喘的诊断和评估流程,探索综合治疗为基础的基于表型的个体化治疗方案,获得提高哮喘控制水平、改善患者生命质量、降低疾病负担的循证医学证据。

分享:

评论

我要跟帖
发表
回复 小鸭梨
发表

copyright©医学论坛网 版权所有,未经许可不得复制、转载或镜像 京ICP证120392号 京公网安备11010502031486号

京卫网审[2013]第0193号

互联网药品信息服务资格证书:(京)-经营性-2012-0005

//站内统计 //百度统计 //站长统计
*我要反馈: 姓    名: 邮    箱: