呼吸

危重症哮喘发作,机械通气治疗13项技巧

作者:风风 来源:医学界呼吸频道 日期:2016-07-24
导读

         患者危重症哮喘发作时,临床上常用无创正压通气(NPPV)、气管内插管机械通气进行呼吸支持治疗。使用以上方法进行危重症哮喘发作的呼吸支持治疗时,应注意防止患者自发性气胸、纵膈气肿、支气管痰栓阻塞的发生。

        患者危重症哮喘发作时,临床上常用无创正压通气(NPPV)、气管内插管机械通气进行呼吸支持治疗。

        一、无创正压通气

        1、优点:

        ① 改善患者状况,减少镇静剂用量;② 避免气管内插管及由其引起的合并症;③ 语言和吞咽没有任何影响。目前相关研究表明,NPPV 能明显缩短重症哮喘发作患者住院或住 ICU 的时间;明显改善患者的 FEV1;明显减少哮喘患者的 Borg 评分。

        2、重症哮喘发作时的NPPV指针

        经规范吸入沙丁胺醇和异丙托溴胺二次后,如果患者仍具有下列一种或多种情况时应考虑 NPPV。①呼吸困难,呼吸频率>25次/分;②心动过速,心率>110次/分;③辅助呼吸机参与呼吸活动;④低氧血症,但氧合指数>200;⑤高碳酸血症,但 PaCO2 < 60 mmHg;⑥ FEV1 < 50% 预计值。

        3、绝对禁忌症

        ①高血压患者、或心肌缺血、或严重心率失常;②需要保护气道的患者;③意识障碍;④分泌物过多;⑤面部畸形;⑥严重低氧血症患者(面罩吸氧下 PO2 小于 60 mmHg)。

        4、相对禁忌症

        ① 严重低氧血症或高碳酸血症(氧合指数<200,PaCO2 >60 mmHg);②血流动力学不稳定;③ 严重烦躁,配合不佳。

        对不适应面罩NPPV的哮喘患者施以右美托咪啶可明显提高其舒适性。3 ug.kg-1.min-1,持续 10 min,然后以 0.2~0.6 ug.kg-1.min-1 持续维持。

        二、气管内插管机械通气

        1、指针

        ①意识水平降低;

        ②面罩吸氧 PaO2 <50 mmHg;

        ③PaCO2 上升导致PH下降;

        ④临床情况快速恶化的过敏性哮喘;

        ⑤患者疲劳;

        ⑥NPPV不能奏效的患者。

        但患者意识清醒且合作的情况,高的 PaCO2 本身不是气管插管的指针。

        2、气管内插管口、鼻插管选择

        ①经鼻插管,经验丰富的医师是比较安全的,但经鼻插管限制了官腔直径,损伤上呼吸道,导致鼻出血的合并症;

        ②经口腔插管,应用镇静剂,一般都会成功,常用镇静剂:氯胺酮:常用剂量为 1-2 mg/kg,异丙酚:推荐诱导剂量为 2~2.5 mg/kg,50~100 ug/kg/min静滴维持。

        3、通气模式、吸气气流波形的选择

        ①模式:压力控制通气会造成潮气量的波动,低肺泡通气、过度通气和呼吸性碱中毒;容量控制型通气可避免上述问题,但仍需密切观察气道压力的变化;②吸气气流波形:递减波。因为 VT、TI 和气道平均压(Pplat)相当时,方波较递减波产生跟高的吸气峰压。

        4、关于PEEPe设置

        急性发作时,等压点位于中央不可压缩的气道,外周气道的跨壁压在呼气相保持正值,如果在这样的情况下施加 PEEPe 只能是增加呼气末的肺容量,对机体产生不利影响。急性发作时 PEEPi 变化不定,若PEEPe不能相应调整就可能大于 PEEPi,使过度充气加重。注:不主张运用或低水平运用 PEEPe。

        5、气管插管呼吸机参数

        依照“允许高碳酸血症”通气策略设置。① 低潮气量:5-6 L/kg;② 低频率:6-8 次/分;③ 长呼吸时间(I:E=1:2);④ 峰压:小于 40 mmHg;⑤ 平均压:小于 20 mmHg。⑥目的:减轻肺的过度充气。

        6、过度充气的标准监测

        ① 60 秒呼出气量的测定;

        ② PEEPi 的测定;

        ③ Pplat 的测定。

        如何简便判断过度通气?

        在压力控制通气模式下,潮气量逐渐降低,可能提示有气体陷闭和过度通气。体格检查发现:①胸壁刚性增强;②胸片透亮度增加;③通气效率降低;④患者呼吸费力、烦躁;⑤气压伤;⑥血液动力学异常;⑦未触发的呼吸用力时应考虑有过度充气的可能性。

        7、减轻过度充气的其它方法

        ①允许高碳酸血症通气策略;

        ②吸痰、扩张支气管等降低气道阻力;

        ③镇静、肌松、镇痛和控制体温。

        8、机械通气的镇静和肌肉松弛常用药物

        ①肌松剂:琥珀胆碱、罗库溴铵;

        ②阿片类药物:芬太尼;

        ③镇静剂:异丙酚、氯胺酮。

        使用以上方法进行危重症哮喘发作的呼吸支持治疗时,应注意防止患者自发性气胸、纵膈气肿、支气管痰栓阻塞的发生。

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