呼吸

图文并茂丨急性呼吸窘迫综合征(上)

作者:伊文 来源:医脉通 日期:2016-01-04
导读

         虽然距离ARDS的首次描述已经过去了近50年,但其最佳定义仍存在争议。

  1967年,Ashbaugh及其同事报告了12名肺部疾病患者,这些患者发生急性呼吸困难和低氧血症。shbaugh等人首次描述了后来称之为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)(如图1)的疾病,氧从肺泡转运到肺毛细血管的过程出现严重障碍(初始的名称为“成人呼吸 窘迫综合征”,后来改为“急性呼吸窘迫综合征”,因为这一综合征在成人及儿童中均可发病。)然而,虽然距离ARDS的首次描述已经过去了近50年,但其最佳定义仍存在争议。

  图1

  1994年,美国-欧洲共识会议(AECC)制定的ARDS定义,通过引入和定义“急性肺损伤”这一概念,标准如下:

   急性呼吸衰竭,PaO2/FiO2 <300 mmHg(无论PEEP如何)

   胸片双侧浸润影

   肺动脉楔压(PAWP) <18 mmHg

  除PaO2/FiO2 <200 mmHg外,AECC定义的ARDS与ALI相似;因此,可以根据低氧血症的程度区分ARDS与ALI。

  柏林标准(Berlin Criteria)

  AECC的新定义发表后,临床医生对于某些没有描述或详细叙述的问题产生了困惑,例如如何定义“急性”,肺损伤的病因及不同机制,PEEP水平的使用,以 及影像学标准缺乏特异性。为解决上述问题,2011年,在美国胸科学会(ATS)的支持下,欧洲危重病医学会(ESICM)在柏林召集了国际专家组 会议,制定了ARDS的柏林定义(“柏林标准”,“柏林定义”),关注于定义的可行性、可靠性、有效性,及客观性。

  新柏林标准的最基本内容如下:

   “急性”定义为不超过1周

   术语ALI及PAWP被删除

   需要在一定的PEEP水平下计算PaO2/FiO2比值

   T 根据PaO2/FiO2比值划分ARDS三个级别(轻度,中度和重度)

   胸片标准以改进可靠性

   排除心脏引起的双侧浸润影较易排除

   需注意重要数值“100”和“200”。重度ARDS的PaO2/FiO2比值< 100,而轻度ARDS患者的PaO2/FiO2 >200。

  病理生理

  肺上皮细胞损伤引起ARDS。虽然肺血管内皮细胞损伤是ARDS患者出现富含蛋白的肺水肿的前提条件,但是,如果没有一定程度的肺上皮细胞损伤,单纯的肺血管内皮细胞损伤通常不足以导致ARDS 。

  肺上皮细胞损伤经历三个阶段。在第一阶段,即急性期或渗出期(如图3),肺泡被水肿物质充填,表现为炎症、肺水肿和毛细血管渗漏。从而导致顽固性低氧 血症及肺顺应性降低。在某些患者,急性期在4-7天内缓解。其他患者可能进展到第二阶段,出现纤维化肺泡炎,表现为持续性低氧血症。从而导致肺顺应性及肺动脉高压进一步恶化,并持续1-2周。在第三阶段,可见患者疾病恢复,低氧血症逐步改善,很多存活者表现为影像学异常完全缓解,肺功能恢复正常。

  图3显示了ARDS的早期增殖期。注意2型肺泡上皮增生,肺泡间隔增宽,间质成纤维细胞增殖。

  图2

  图4示ARDS的渗出期。注意早期的透明膜形成,以及肺泡上皮细胞消失。

  图3

  图5为20倍放大的照片显示亚急性ARDS。注意图中心的肺泡表面有透明膜,而且中心的左侧和右侧有增殖的成纤维细胞。

  图4

  流行病学、病因和预后

  由于定义差异较大,地域和研究人群的差别,ARDS的准确发病率及患病率并不清楚。在美国,过去数十年间ARDS的发病率可能增加,但住院死亡率率 (38.5%)并未显著改善。60天病死率随时间推移有所改变。国立心肺血液研究所(NHLBI)的ARDS协作网 (ARDSnet)的试验数据显示,60天病死率从1996-1997年的36%下降到2004-2005年的26% 。近期更多的ARDSNet数据报告成年患者60天死亡率为22%。

  发生ARDS的最常见危险因素为严重脓毒症(79%),可以是肺或肺外来源。其他危险因素包括误吸、毒物吸入、肺挫裂伤和急性胰腺炎。环境及遗传因素可能影响患者对ARDS的易感性及其严重程度,近年来已经成为主要的研究方向;这些因素包括长期饮酒、吸烟、糖尿病以及入院前抗血小板治疗。另外,死亡的危险因素包括高龄、免疫功能抑制、疾病严重程度及存在脓毒症。

  图6显示斑疹伤寒患者的ARDS

  图5

  ARDS发病的可能机制为“多重打击模型”(图6),一系列易感因素结合多重打击(例如可以改变的危险因素及治疗)一起诱发了链式反应,引起初始肺损伤进展到轻、中或重度ARDS 。

  发展为ARDS的遗传危险因素并未进行完全研究。

  图6

  下接:图文并茂丨急性呼吸窘迫综合征(下)

  本文通编译自:Acute Respiratory Distress Syndrome: A Complex Clinical Condition.Medscape.2015

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